卷三 下焦篇⑴
风温 温热 温疫 温毒 冬温（2）
〔自学时数〕 40学时
〔面授时数〕 10学时
〔目的要求〕
1.了解下焦温病的定义、病机、证候分类、治则治法概要。
2.掌握下焦温病的临床特点、治疗原则及代表方药。
3.掌握下焦温病的临床特点、治疗原则及本书兼列寒湿的重要意义和必要性。
4.掌握久痢、久疟的病因、病机及治则、治法。
〔讲解〕
（1）下焦篇“下焦”，从温病传变来看，“始于上焦”，“终于下焦”，因此下焦温病是指温病的后期或晚期；从温病部位来看，上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝肾，因此下焦温病，病在肝肾。本篇是专论温病后期，肝肾病变的临床表现及辨证论治，所以，下焦篇列于上焦篇，中焦篇之后。
（2）风温、温热、温疫、温毒，冬温，前文讲解中，已曾述及，温病基本上分为兼湿与不兼湿两大类，风温，温热，温疫，温毒，冬温，属于温病之不兼湿一类，亦即统属于温热范围，所以合并加以讨论。
一、风温、温热、温疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑，唇裂，脉沉实者，仍可下之（1）；脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之（2）。
温邪久羁中焦，阳明阳土，未有不克少阴癸水者，或已下而阴伤，或未下而阴竭。若实证居多，正气未甚溃败，脉来沉实有力，尚可假手于一下，即《
伤寒论
》中急下以存津液之谓。若中无结粪，邪热少而虚热多，其人脉必虚，手足心主里，其热必甚于手足背之主表也。若再下其热，是竭其津而速之死也。故以复脉汤复其津液，阴复则阳留，庶可不至于死也。去参、桂、姜、枣之补阳，加白芍收三阴之阴，故云加减复脉汤。在仲景当日，治伤于寒者之结代，自有取于参、桂、姜、枣，复脉中之阳，今治伤于温者之阳亢阴竭，不得再补其阳也。用古法而不拘用古方，医者之化裁也。
〔讲解〕
本条指出温病邪入下焦脉，证及治法。
（1）邪在阳明久羁……仍可下之“邪在阳明久羁，或已下，或未下”，是指温病的病机，意即中焦温病不解，热盛必然伤阴。“已下”固然伤阴更速，“未下”，由于热邪久羁，同样亦可伤阴。“肝藏血”，“肾藏精”，为人体阴精的根本所在，因此，中焦温病久而不解，必然传入下焦，伤及肝肾之阴，所以原注谓：“温邪久羁中焦，阳明阳土，未有不克少阴癸水者”。“身热面赤，口干舌燥”，为阴虚内热之象，齿黑唇裂为阴虚已甚。温病后期出现上述症状与体征，说明温病已至下焦。温病至下焦，一般说来，阴精已伤，必须救阴扶正，不宜再用下法，但如见脉沉实，亦即脉见沉大有力，说明热邪炽盛，病虽然已至下焦，但正气尚未至溃败，仍可用下法攻邪，邪去则正气自然来复。原文谓“脉沉实者，仍可下之”，原注谓“若实证居多，正气尚未致溃败，脉来沉实有力，尚可假手于一下，即《伤寒论》中急下以存津液之谓”。即属此意。
（2）脉虚大，……加减复脉汤主之，上条是言脉沉实者，仍可下之，此条是言脉如出现虚大，即脉大而无力或脉大而芤者，脉大而芤示正气虚极，则不可用下法；“手足心热甚于手足背者”，手心为手厥阴心包络经部位，足心为足少阴肾经部位，手足心热甚于手足背，示心肾阴虚，亦不能用下法。下焦温病出现这种情况均属于正气溃败之象，必须扶正救阴，所以用加减复脉汤。原注谓：“若中无结粪，邪热少而虚热多，其人脉必虚，手足心主里，其热必甚于手足背之主表也。若再下其热，是竭其津而速之死也。”其义甚明。
加减复脉汤，即《伤寒论》中复脉汤，亦即炙甘草汤减味，方剂组成及方论，见本篇第八条。
二、温病误表，津液被劫，心中震震，舌强神昏，宜复脉法复其津液，舌上津回则生，汗自出，中无所主者，救逆汤主之。
误表动阳，心气伤则心震，心液伤则舌蹇，故宜复脉复其津液也。若伤之太甚，阴阳有脱离之象，复脉亦不胜任，则非救逆不可。
〔讲解〕
本条指出温病误表伤津的证治。
“温病误表”，即下焦温病出现上条典型症征，误用辛温发表。“心中震震”，指心跳急剧增快。“舌强”，指舌头运转不灵，语言不利。“神昏”，指神识昏迷。“汗自出”，即多汗或冷汗。“中无所主”，指心慌烦乱。这些症状，均属“温病误表，津液被劫”的严重后果，所以必须用复脉汤以复其津液。其津液恢复与否，以舌上津液情况为观察重点，用复脉汤一类方剂后，舌质仍绛红干燥无津液，齿黑唇裂者，示津液未复，预后不良；舌红变浅，苔黄变浅、变润、有津液者，示津液已复，预后尚好。
救逆汤，属于复脉汤一类方剂，即加减复脉汤去麻仁，加生龙骨、牡蛎及人参，方见本篇第八条。
三、温病耳聋，病系少阴，与柴胡汤者必死，六、七日以后，宜复脉辈复其精。
温病无三阳经证，却有阳明腑证（中焦篇已申明腑证之由矣）。三阴脏症。盖脏者藏也，藏精者也。温病最善伤精，三阴实当其冲。如阳明结则脾阴伤而不行，脾胃脏腑切近相连，夫累及妻，理固然也，有急下以存津液一法。土实则水虚，浸假而累及少阴矣，耳聋不卧等证是也。水虚则木强，浸假而累及厥阴矣，目闭痉厥等证是也，此由上及下，由阳下阴之道路，学者不可不知。按温病耳聋《灵》《素》称其必死，岂少阳耳聋，竟至于死耶？经谓肾开窍于耳，脱精者耳聋，盖初则阳火上闭，阴精不得上承，清窍不通，继则阳亢阴竭，若再以小柴胡汤直升少阳，其势必至下竭上厥，不死何待！何时医悉以陶氏六书，统治四时一切疾病，而不究心于《灵》《素》《
难经
》也哉！瑭于温病六、七日以外，壮火少减，阴火内熾耳聋者，悉以复阴得效。曰宜复脉辈者，不过立法如此，临时对证，加减尽善，是所望于当其任者。
〔讲解〕
本条提示温病后期肾虚耳聋的治疗。
本条是承前两条而言。“温病”，此指下焦温病，下焦肝肾，其经脉循行与耳密切相关，因此，下焦温病常合并耳聋。一般性耳聋，如属于肝气郁闭，疏泄失职所致，当用小柴胡汤舒肝降逆。但温病耳聋，多系热盛伤阴，所以不能用升散之剂耗其阴津，以避免出现下竭上厥的危侯。此与前条“温病误表”性质相似，因此原文谓“温病耳聋”病系少阴，与柴胡汤者必死。温病发病六七日以后，已属温病后期，此时出现耳聋，多属肝肾虚竭表现，所以须用复脉，吴氏谓“复阴得效”。
四、劳倦内伤，复感温病，六、七日以外不解者，宜复脉法。
此两感治法也。甘能益气，凡甘皆补，故宜复脉，服二、三贴后，身不热而倦甚，仍加人参。
〔讲解〕
本条指出劳倦伤气复感温邪的治法。
“劳倦内伤”，指素体虚弱的患者。“复感温病”，指同时又外感温病。“劳倦内伤”患者，多属久病，多为肝肾不足。“复感温病，六、七日以外不解”，亦属温病后期，肝肾受病，故须用复脉法。
五、温病已汗而不得汗，已下而热不退，六、七日以外，脉尚躁盛者，重与复脉汤。
已与发汗而不得汗，已与通里而热不除，其为汗下不当可知。脉尚躁盛，邪固不为药衰，正气亦尚能与邪气分争，故须重与复脉，扶正以敌邪，正胜则生矣。
〔讲解〕
本条指出温病汗、下无效的治法。
上焦温病可以发汗，中焦温病可以攻下，但汗、下后病应解，如病至六、七日不解，脉见躁动不静，说明病已入下焦，损伤肝肾之精，应按下焦温病论治，所以仍应予以复脉。
六、温病误用升散，脉结代，甚则脉两至者，重与复脉，虽有他证，后治之。
此留人治病法也。即仲景里急，急当救里之义。
〔讲解〕
本条指出温病误治后的证治。
“脉结代”，即出现脉率不齐。“脉两至”，即二联脉，均属严重心律紊乱，尤以出现二联脉，通常是严重心功受损，病情危重的临床表现。下焦温病误用升散出现“脉结代”、“脉两至”，属病情危重，应予急救。所以要重与复脉以纠正脉律，至于其它症状，待脉率纠正以后再作处理。此条与《伤寒论》“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”条文文义相近，但本条明，确指出了“脉两至”，说明吴氏对急性热病出现心律紊乱的观察更
周密
，这是对《伤寒论》炙甘草汤证的补充和发展。
七、汗下后，口燥咽干，神倦欲眠，舌赤苔老，与复脉汤。
在中焦下后与益胃汤，复胃中津液，以邪气未曾深入下焦。若口燥咽干，乃少阴之液无以上供，神昏欲眠，有少阴但欲寐之象，故与复脉。
〔讲解〕
本条指出因汗，下伤阴的治法。
“汗下后”，指用发汗、攻下法治疗后，病仍不解，必然伤阴。“口燥咽干”，“神倦欲眠”，是伤阴的表现，因为阳生于阴，气生于精，阴伤则气失化源，所以神倦欲眠。“舌赤”，指舌质红赤。“苔老”，指舌苔粗糙干裂，是津液受伤严重的现象，所以仍应予复脉汤以复其阴液。切不可一见“神倦欲眠”而断为气虚，并予以益气升散之剂而速其危。
八、热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉。
此言复脉为热邪劫阴之总司也。盖少阴藏精，厥阴必待少阴精足而后能生，二经均可主以复脉者，乙癸同源也。
加减复脉汤方（甘润存津法）
炙甘草六钱 干地黄六钱（按地黄三种用法：生地者，鲜地黄未晒干者也。可入药煮用，可取汁用，其性甘凉，上中焦用以退热存津；干地黄者，乃生地晒干，己为丙火炼过，去其寒凉之性，本草称其甘平，熟地制以酒与砂仁，九蒸九晒而成。是又以丙火，丁火合炼之也，故其性甘温，奈何今入悉以干地黄为生地，北人并不知世有生地，众谓干地黄为生地，而曰寒凉，指鹿为马，不可不辨） 生白芍六钱 麦冬（不去心）五钱 阿胶三钱 麻仁三钱（按柯韵伯谓：旧傳麻仁者误，当采枣仁。彼从心悸动三字中看出傳写之误，不为无见。今治温热，有取于麻仁甘气，润去燥，故仍从麻仁）
水入杯，煮取八分三杯，分三次服。剧者加甘草至一两，地黄、白芍八钱，麦冬七钱，日三，夜一服。
救逆汤方（镇摄法）
即于加减复脉汤内去麻仁，加生龙骨四钱，生牡蛎八钱，煎如复脉法。脉虚大欲散者，加人参二钱。
〔讲解〕
本条是讲述加减复脉汤的适应证。
以上八条均述加减复脉汤的临床运用。本条是加减复脉汤证的总结。意即凡属温病晚期，热邪深入，只要是下焦温热伤阴见证，不论其病在肾，或病在肝，或肝肾同病，均可予以复脉汤。由于肝肾同属下焦，同司相火，滋肾之剂可以养肝，养肝之剂也可以滋肾，这就是原注所谓“盖少阴藏精，厥阴必待少阴精足而能生，二者均可主以复脉法，乙癸同源也”。注中的“乙”，是指肝，“癸”是指肾。肝藏血，肾藏精，肝肾同居下焦，同司相火，所以叫做“乙癸同源”。
〔临证意义〕
加减复脉汤，源出《伤寒论》复脉汤，亦即炙甘草汤，本方去原方中参、姜、桂、枣，即加减复脉汤，吴氏在运用本方中，常加人参、大枣，因此加减复脉汤实际上只是炙甘草汤去姜、桂二味。下焦温病，热邪深入，阴精枯竭，一般情况下，故不宜再用姜、桂辛温之品以重耗其阴精。但是又必须注意到，“阴为阳之基”，“气生于阴”，阴竭阳必然随之而亡，所以在阴竭阳脱的时候，又不能完全逥避温化之剂。昔年我的老师著名中医陈逊斋先生在治疗下焦温病中，常选用炙甘草汤复脉，但在处方用药上推敲极细。热邪深入伤阴，未及阳脱者，以炙甘草汤去姜桂或重减其量，如有亡阳现象，如肢厥、汗出者，则必用姜桂或加大其量，甚至再加附子，疗效十分显著。吴氏在上述条文注文中谓：“用古法而不拘用古方，医者之化裁也”，“曰宜复脉辈者，不过立法如此，临时对症，加减尽善，是所望于当其任者”，陈老的经验和吴氏所述临证意义重大，值得我们深思。
九、下后大便溏甚，周十二时三、四行，脉仍数者，未可与复脉汤，一甲煎主之，服一二日，大便不溏者，可与一甲复脉汤。
下后法当数日不大便，今反溏而频数，非其人真阳素虚，即下之不得其道，有亡阴之虑。若以复脉滑润，是以存阴之品，反为泻阴之用。故以牡蛎一味，单用则力大，即能存阴，又涩大便，且清在里之余热，一物而三用之。
一甲煎（咸寒兼涩法）
生牡蛎二两（碾细）
水八杯，煮取三杯，分温三服。
一甲复脉汤方
即于加减复脉汤内，去麻仁，加牡蛎一两。
十、下焦温病，但大便溏者，即与一甲复脉汤。
温病深入下焦劫阴，必以救阴为急务，然救阴之药多滑润，但见大便溏。不必待日三、四行，即以一甲复脉法，复阴之中，预防泄阴之弊。
〔讲解〕
此两条是讲一甲复脉汤的适应证。下焦温病，证属阴虚，一般情况下，大便偏干，今反便溏，是一种特殊情况。一是平素阳虚，加下之不得其道，更伤其阳，所以便溏；二是加减复脉汤，药性甘柔滑润，便溏是服药过程中的一种服药反应。所以原文在此提出了两种处理方法。一是：便溏由于患者素阳虚或误下伤阳所致者，虽属下焦温病，不能予复脉汤，可予一甲煎，即单用牡蛎一味重用，以固涩之，以防阳脱，腹泻停止后，再根据患者体质情况辨证论治；二是：患者平素并不阳虚，只是在服加减复脉汤时大便转溏，仍可用复脉汤，但应加入固涩之品以防便溏，方用一甲复脉汤即可，这就是原文所谓的“救阴之药多滑润，但见大便溏，不必待日三、四行，即以一甲复脉法，复阴之中，预防泄阴之弊。”
此两条指出下焦温病便溏伤阴的治法。
十一、少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之。
按前复脉法为邪少虚多之治。其有阴既亏而实邪正盛，甘草即不合拍。心中烦，阳邪挟心阳独亢于上，心体之阴，无容留之地，故烦杂无奈；不得卧，阳亢不入于阴，阴虚不受阳纳，虽欲卧得乎！此证阴阳各自为道，不相交互，去死不远，故以黄芩从黄连，外泻壮火而内坚真阴；以芍药从阿胶，内护真阴而外捍亢阳。名黄连阿胶汤者，取一刚以御外侮，一柔以护内主之义也。其交关变化神明不测之妙，全在一鸡子黄。前人训鸡子黄，佥谓鸡为巽木，得心之母气，色赤入心，虚则补母而已，理虽至当，殆未尽其妙。盖鸡子黄有地球之象，为血肉有情，生生不已，乃奠安中焦之圣品，有甘草之功能，而灵于甘草；其正中有孔，故能上通心气，下达肾气，居中以达两头，有莲子之妙用；其性和平，能使亢者不争，弱者得振；其气焦臭，故上补心；其味甘咸，故下补肾；再释家有地木风火之喻，此证大风一起，荡然无余，鸡子黄镇定中焦，通彻上下，合阿胶能预熄内风之震动也。然不知人身阴阳相抱之义，必未能识仲景用鸡子黄之妙，谨将人身阴阳生死寤寐图形，开列于后，以便学者人道有阶也。
黄连阿胶汤方（苦甘咸寒法）
黄连四钱 黄芩一钱 阿胶三钱 白芍一钱 鸡子黄二枚
水八杯，先煮三物，取三杯，去滓，内胶烊尽，再内鸡子黄，搅令相得，日三服。
〔讲解〕
本条讨论了少阴温病阴虚邪盛的证治。
“少阴温病”，即下焦温病，“少阴”，指足少阴肾。下焦温病，病位在肝肾。由于肝肾同源，所以统称“少阴温病”。
下焦温病，温邪久羁，热盛伤阴，肝肾之阴，消耗殆尽，故曰“真阴欲竭”。“壮火”，即邪火，亦即温热之邪。“壮火复炽”，即邪热炽盛。温病晚期，正气已虚，正不胜邪，邪热就更加猖獗，愈使真阴更加枯竭，正气加速崩溃，此时治疗单纯救阴，则缓不济急，单纯清邪，反又伤正，所以原注谓“此证阴阳各自为道，不相交互，去死不远”。
本条根据《伤寒论》少阴病热化证治疗经验，提出用黄连阿胶汤治疗。《伤寒论•辨少阴病脉证并治》云：“少阴病得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”从方药组成看，方中白芍、阿胶、鸡子黄养阴，黄连、黄芩清热，因此，本方是具有补阴清热、扶正祛邪作用的方剂。所以吴注谓：“外泻壮火而内坚真阴……内护真阴而外捍亢阳，名黄连阿胶汤者，取一刚以御外侮，一柔以护内主之义也”。
〔临证意义〕
黄连阿胶汤从方药组成来看，黄连为君，用量最重，黄连的主要作用是清火泻热，辅以黄芩，清火泻热作用更强。白芍、阿胶、鸡子黄，虽有养阴作用，但药性平缓，恐难以迅速产生救阴作用。因此我们认为黄连阿胶汤的主要作用仍是以攻邪为主，养阴为辅，正如后文所说：“邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤。”其所以在“真阴欲竭，壮火复炽”时用此能产生救阴作用者，还是属邪去正复之理。吴氏十分强调方中鸡子黄一味，二枚鸡子黄能否有如此之妙用，我们持怀疑态度，对原注此部分不作讲解。
十二、夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之。
夜行阴分而热，日行阳分而凉，邪气深伏阴分可知；热退无汗，邪不出表而仍归阴分，更可知矣，故曰热自阴分而来，非上中焦之阳热也。邪气深伏阴分，混处气血之中，不能纯用养阴，又非壮火，更不得任用苦燥。故以鳖甲蠕动之物，入肝经至阴之分，既能养阴，又能入络搜邪；以青蒿芳香透络，从少阳领邪外出；细生地清阴络之热；丹皮泻血中之伏火；知母者，知病之母也，佐鳖甲、青蒿而成搜剔之功焉。再此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。
青蒿鳖甲汤方（辛凉含甘寒法）
青蒿二钱 鳖甲五钱 细生地四钱 知母二钱 丹皮三钱
水五杯，煮取二杯，日再服。
〔讲解〕
本条指出邪伏阴分的病机和治法。“夜热早凉”，即夜晚发热，白天不发热，体温正常。夜晚发热，一般情况下多属阴虚。“热退无汗”，即热退时并无汗出现象。“热退无汗”，一般情况下多是单纯里热，亦属阴虚者多，所以原文谓“热自阴来”。青蒿鳖甲汤属于养阴退热剂。方中以青蒿清透热邪，鳖甲、生地养阴，知母、丹皮清热，属阴虚内热患者，本方具有良好的退热作用。
十三、热邪深入下焦，脉沉数，舌干齿黑，手指但觉蠕动，急防痉厥，二甲复脉汤主之。
此示人痉厥之渐也。温病七、八日以后，热深不解，口中津液干涸，但觉手指掣动，即当防其痉厥，不必俟其已厥而后治也。故以复脉育阴，加入介属潜阳，使阴阳交纽，庶厥不可作也。
二甲复脉汤方（咸寒甘润法）
即于加减复脉汤内，加生牡蛎五钱，生鳖甲八钱。
〔讲解〕
本条指出热深防痉厥的证治。
下焦温病，“舌干齿黑”，常为阴虚至极、阴精欲竭的临床表现。阴虚至极，常出现风象而在临床上表现为惊痫抽搐，亦即原文中所谓的“痉厥”。“手指但觉蠕动”就是痉厥行将发作的前兆，这也就是原注所说的“此示人痉厥之渐也”阴虚欲痉或已作痉，其总的治疗原则是：“育阴潜阳”，“育阴”，即培补真阴，“潜阳”，即平肝息风。二甲复脉汤即加减复脉汤加生牡蛎、生鳖甲，方中复脉汤可以育阴，牡蛎、鳖甲可以潜阳，所以阴虚欲痉或已出现痉厥，均可使用本方，阴虚至极有可能出现痉厥，作为早期治疗，防微杜渐，亦可使用本方。
十四、下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之。
前二甲复脉，防痉厥之渐；即痉厥已作，亦可以二甲复脉止厥。兹又加龟板名三甲者，以心中大动，甚则痛而然也。心中动者，火以木为体，肝风鸱张，立刻有吸尽西江之势，肾水本虚，不能济肝而后发痉，既痉而木难猝补，心之本体欲失，故憺憺然而大动也。甚则痛者，“阴维为病主心痛”，此证热久伤阴，八脉丽于肝肾，肝肾虚而累及阴维故心痛，非如寒气客于心胸之心痛，可用温通。故以镇肾气补任脉通阴维之龟板止心痛，合入肝搜邪之二甲，相济成功也。
三甲复脉汤方（同二甲汤法）
即于二甲复脉汤内，加生龟板一两。
〔讲解〕
本条指出热深厥甚的证治。
前条是言“阴虚欲痉”，此条是言痉厥，已经发作。前已述及，阴虚欲痉及已出现痉厥，均可使用二甲复脉，所以本条原注谓“前二甲复脉，防痉厥之渐，即痉厥已作，亦可以二甲复脉止厥。”本条情况较重，不但痉厥发作，而且合并了心动过速，即原文所谓“心中憺憺大动”，而且有心律紊乱，即原文所谓“脉细促”，“促”者，数中一止也，同时还有心前区疼痛，情况十分严重，单用二甲复脉汤，在潜阳方面，犹恐力弱，所以再加龟板，龟板具育阴潜阳双重作用，加龟板后，即成三甲复脉汤，治疗作用较前增强。
十五、既厥且哕（俗名呃忒），脉细而劲，小定风珠主之。
温邪久踞下焦，烁肝液为厥，扰冲脉为哕，脉阴阳俱减，则细，肝木横强则劲，故以鸡子黄实土而定内风；龟板补任（谓任脉）而镇冲脉；阿胶沉降，补液而熄肝风；淡菜生于咸水之中而能淡，外偶内奇，有坎卦之象，能补阴中之真阳，其形翕阎，故又能潜真阳之上动；童便以浊液仍归浊道，用以为使也。名定风珠者，以鸡子黄宛如珠形，得异木之精，而能熄肝风，肝为巽木，巽为风也。龟亦有珠，具真武之德而镇震木。震为雷，在人为胆，雷动未有无风者，雷静而风亦静矣。亢阳直上巅顶，龙上于天也，制龙者，龟也。古者豢龙御龙之法，失传已久，其大要不出乎此。
小定风珠方（甘寒咸法）
鸡子黄（生用）一枚 真阿胶二钱 生龟板六钱 童便一钱 淡菜三钱
水五杯，先煮龟板、淡菜得二杯，去滓，入阿胶，上火烊化，内鸡子黄，搅令相得，再冲童便，顿服之。
〔讲解〕
本条述痉厥兼呃逆的证治。
“既厥且哕”，“厥”，即前述之“痉厥”，“哕”，此指呃逆，全句意即痉厥中同时出现呃逆者，可用小定风珠方治疗。小定风珠方中鸡子黄、阿胶、龟板、淡菜等，均属补阴剂，龟板且有潜阳作用。“童便”，即人尿，一般以十二岁以下儿童小便为童便，本品有滋阴、降火、止血作用。关于“哕”的辨治，宜本条与中焦篇九十五条相互参看。
十六、热邪久羁，吸烁真阴，或因误表，或因妄攻，神倦瘈疭，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之。
此邪气已去八、九，真阴仅存一、二之治也。观脉虚苔少可知，故以大队浓浊填阴塞隙，介属潜阳镇定。以鸡子黄一味，从足太阴，下安足三阴，上济手三阴，使上下交合，阴得安其位，斯阳可立根基，俾阴阳有眷属一家之义，庶可不致绝脱欤！
大定风珠方（酸甘咸法）
生白芍六钱 阿胶三钱 生龟板四钱 干地黄六钱 麻仁二钱 五味子二钱 生牡蛎四钱 麦冬（连心）六钱 炙甘草四钱 鸡子黄（生）二枚 鳖甲（生）四钱
水八杯，煮取三杯，去滓，再入鸡子黄，搅令相得，分三次服。喘加人参，自汗者加龙骨、人参、小麦，悸者加茯神、人参、小麦。
〔讲解〕
本条述阴竭欲脱的救治。
“热邪久羁，吸灼真阴”，是指温病深入下焦，病久伤阴；“或因误表，或因妄攻”，是指有的病人虽然病程不久，但由于误用辛温发表，或苦寒攻下，由于汗、下均可伤阴，所以也可以短期内即出现真阴枯竭情况。“神倦”，指精神极度疲惫。“瘛疭”，指肢体拘急抽搐。“时时欲脱”，指阴竭虚脱，病属急重危证，必须急予育阴潜阳固脱之剂以急救。
“大定风珠”即三甲复脉汤合生脉散。三甲复脉汤为育阴潜阳重剂，生脉散可以固脱，所以温病“热邪久羁，吸烁真阴，阴虚欲痉或作痉，时时欲脱”者，须用本方，本方有滋补真阴、潜阳固脱之功，属于加减复脉汤一类方剂中之重剂。
〔临证意义〕
临床运用举例：
大定风珠治疗温病后期阴虚液涸案：
张XX，女，1岁，因发热咳嗽已五日，于1959年1月24日住某医院。
住院检查摘要：体温38℃，皮肤枯燥，消瘦，色素沉着，夹有紫瘢，口四周青紫，肺叩浊，水泡音密聚，心音弱，肝大3公分。血化验：白细胞总数4200/立方毫米，中性61%，淋巴39%，体重4.16公斤。诊断：1.重症迁延性肺炎；2.三度营养不良；3.贫血。病程与治疗：入院表现精神萎靡，有时烦躁，咳嗽微喘，发热，四肢清凉，并见拘紧现象，病势危重，治疗一个半月，虽保全了性命但褥疮形成，肺大片实化不消失，体重日减，使用各种抗菌素已一月之久，并多次输血，而病儿日沉困，白细胞总数高达38400/立方毫米，转为迁延性肺炎，当时在治疗上非常困难。于三月十一日请蒲老会诊，证见肌肉消瘦，形槁神呆，咽间有痰，久热不退，脉短涩，舌无苔，属气液枯竭，不能荣五脏，濡筋骨，利关节，温肌肤，以致元气虚怯，营血消烁，宜甘温咸润生津，並益气增液。处方：
干生地四钱 清阿胶三钱（另烊） 麦门冬二钱 炙甘草三钱 白芍药三钱 生龙骨三钱 生牡蛎四钱 制龟板八钱 炙鳖甲四钱 台党参三钱 远志肉一钱五分
浓煎300毫升，鸡子黄（一枚，另化服），童便一杯，先服，分2日服。
连服三周后，大便次数较多，去干生地、童便，加大枣三枚（劈），浮小麦三钱，再服二周痰尚多，再加胆星一钱，天竺黄二钱。
自服中药后，病情逐渐好转和恢复：①不规则发热于2周后，体温逐渐恢复正常；②肺大片实化逐渐消失；③用药一周后，褥疮消失，皮肤滋润，色素沉着渐退，一个半月后，皮下脂肪渐丰满：④体重显著增加；⑤咳嗽痰壅消失；⑥食欲由减退到很好；⑦由精神萎靡，转为能笑、能坐、能玩。于同年五月八日痊愈出院。
（《蒲辅周医案》）
十七、壮火尚盛者，不得用定风珠，复脉。邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤。阴虚欲痉者，不得用青蒿鳖甲汤。
此诸方之禁也。前数方虽皆为存阴退热而设，其中有以补阴之品，为退热之用者；有一面补阴，一面搜邪者；有一面填阴，一面护阳者；各宜心领
神会
，不可混也。
十八、痉厥神昏，舌短，烦躁，手少阴证未罢者，先与牛黄紫雪辈，开窍搜邪；再与复脉汤存阴，三甲潜阳，临证细参，勿致倒乱。
痉厥神昏，舌蹇烦躁，统而言之为厥阴证。然有手经足经之分：在上焦以清邪为主，清邪之后，必继以存阴；在下焦以存阴，为主，存阴之先，若邪尚有余，必先以搜邪。手少阴证未罢，如寸脉大，口气重，颧赤，白睛赤，热壮之类。
十九、邪气久羁，肌肤甲错，或因下后邪欲溃，或因存阴得液蒸汗，正气已虚，不能即出，阴阳互争而战者，欲作战汗也，复脉汤热饮之。虚盛者加人参；肌肉尚盛者，但令静，勿妄动也。
按伤寒汗解必在下前，温病多在下后，缚解而后得汗，诚有如吴又可所云者。凡欲汗者，必当先烦，乃有汗而解。若正虚邪重，或邪已深入下焦，得下后里通；或因津液枯燥，服存阴药，液增欲汗，邪正努力纷争，则作战汗，战之得汗则生，汗不得出则死。此系生死关头，在顷刻之间。战者，阳极而似阴也，肌肤业已甲错，其津液之枯燥，固不待言。故以复脉加人参助其一臂之力，送汗出表。若其人肌肤尚厚，未至火虚者，无取复脉之助正，但当听其自然，勿事骚拢可耳，次日再议补阴未迟。
〔讲解〕
以上共十九条，论述下焦温病其属于温热类的辨证论治。从第一条至第十六条是讲加减复脉汤的一般适应证及其用法。第十七条至第十九条是讲加减复脉汤的具体适应证以及在运用本方时，如何根据正邪之间的消长进退掌握分寸问题。
第十七条是讲下焦温病，虽然可以通用育阴潜阳法以复其阴，但必须根据邪正之间的关系，区分标本缓急而定用药先后。如邪火尚盛者，就必须先清邪火。此时就需用黄连阿胶汤一类方剂以治其标，不得急于用育阴潜阳之剂。因为邪火不去，阴液难复，正气亦必不能复。这就是原文所谓的“壮火尚盛者，不得用定风珠、复脉”。反之，如邪火不盛，重在阴液欲竭，必须重在救阴，不得再用攻邪之剂，当用复脉、定风珠之类。这就是原文所谓的“邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤”。下焦温病特别是在阴虚欲痉或作痉时，属下焦温病中的急重危证，此时用药必须及时和准确，否则就会贻误治疗，导致不救。原文所谓“阴虚欲痉者，不得用青蒿鳖甲汤”，是因为青蒿鳖甲汤属清热养阴之剂，对阴虚欲痉者来说，必须急用育阴潜阳，方宜选用二甲、三甲复脉汤一类方剂，此时如用本方，反会贻误治疗。
第十八条原意与第十七条基本相同，即虽属下焦温病，治应育阴潜阳，但如邪火仍盛，即原文所谓“手少阴证未罢者”，“手少阴”，指手少阴心，亦即心经火邪仍盛，临床表现有寸脉大，口气重，颧赤，白睛赤，热壮，之类，亦应先清火邪，先与牛黄、紫雪之类，清心开窍，俟邪火基本消除以后，再用三甲复脉汤之类以育阴潜阳，此先治其标，再治其本之意。
第十九条是谈下焦温病过程中欲作“战汗”的问题，所谓“战汗”，即下焦温病过程中，患者突然出现心烦，然后全身出汗，有的患者心烦汗出后症状减轻；有的患者心烦汗出后症状加重，甚至汗出气脱身死。这种情况常是温病晚期，正邪最后搏斗的一种临床表现。正气最后战胜邪气，则汗出而解，正气不胜邪气，则汗出而亡。所以叫“战汗”是由于战汗的发生是正邪最后一战，因此在治疗上必须以支持正气为主，所以原文提出“以复脉汤热饮之”，“虚甚者加人参”。从临床经验看，用独参汤代茶饮最好。即单用人参一味，浓煎代茶频服。此时应绝对保持患者安静，这也就是原文所谓的“但令静，勿妄动”。保持安静，对欲作战汗的患者，十分重要。服药者，保持安静，更有利于患者向好的方面转归，用药不及，未服药者，保持安静，有时也常常收到自然好转的效果。
二十、时欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黄汤主之。
邪在血分，不欲饮水，热邪燥液口干，又欲求救于水，故但欲漱口，不欲咽也。瘀血溢于肠间，血色久瘀则黑，血性柔润，故大便黑而易也。犀角味咸，入下焦血分以清热，地黄去积聚而补阴，白芍去恶血，生新血，丹皮泻血中伏火，此畜血自得下行，故用此轻剂以调之也。
犀角地黄汤方（甘咸微苦法）
干地黄一两 生白芍三钱 丹皮三钱 犀角三钱
水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。
二十一、少腹坚满，小便自利，夜热昼凉，大便闭，脉沉实者，畜血也，桃仁承气汤主之，甚则抵当汤。
少腹坚满，法当小便不利，今反自利，则非膀胱气闭可知。夜热者，阴热也；昼凉者，邪气隐伏阴分也。大便闭者，血分结也，故以桃仁承气通血分之闭结也。若闭结太甚，桃仁承气不得行，则非抵当不可，然不可轻用，不得不备一法耳。
桃仁承气汤方（苦辛咸寒法）
大黄五钱 芒硝二钱 桃仁三钱 当归三钱 芍药三钱 丹皮三钱
水八杯，煮取三杯，先服一杯，得下止后服，不知再服。
抵当汤方（飞走攻络苦咸法）
大黄五钱 蝱虫（炙干为末）二十枚 桃仁五钱 水蛭（炙干为末）五分
水八杯，煮取三杯，先服一杯，得下止后服，不知再服。
〔讲解〕
以上两条是谈下焦温病合并出血及瘀血的诊断和治疗。
第二十条是谈出血，出血除肉眼可见的出血，如便血，尿血，咳血、衄血等以外，临床表现上还有两点提示有出血或瘀血，其一是，口干欲饮水，但又不能饮，以含漱为快，这就是原文中所谓的“时欲漱口不欲咽”。其二是：大便稀溏，色黑，这就是原文中所谓的“大便黑而易者”。临床上凡见出血，或虽无肉眼可见出血，但有大便黑而稀溏光亮者，均应考虑出血，进行紧急处理。出血的原因很多，下焦温病，证属阴虚，因此下焦温病合并出血，多属阴虚内热，热入血分，迫血妄行，治宜养阴、凉血、止血。犀角地黄汤为养阴凉血方，所以下焦温病合并出血时，常选用本方。
第二十一条是谈蓄血证的治法，瘀血的主要临床表现为“少腹坚满”，或腹部可以摸到肿物，“少腹坚满”，可以是膀胱蓄水，也可以是蓄血，蓄水与蓄血的鉴别，关键在小便情况，少腹坚满，小便不利者，多为蓄水；少腹坚满，小便通利者，多属蓄血。蓄血证在治疗上必须攻瘀，桃仁承气汤及抵当汤是攻瘀常用方。所以下焦温病合并瘀血者，亦可选用本方。不过应该提出者，下焦温病，真阴欲渴，救阴常是下焦温病的主要治疗方法。攻下之剂，多有伤阴之弊，非万不得已之时，不可使用。例如由于血瘀而致之大出血者，瘀不去则血不止，不得不用攻瘀以求止血。或大便闭结，多日不行，不得不勉强攻下以通闭结，其它一般情况，不得轻用。原注谓“不可轻用，不得不备一法”，即属此意。
〔临证意义〕
临床运用举例：
犀角地黄汤、黄连阿胶汤、青蒿鳖甲汤在肠伤寒治疗中的运用案：
赵XX，男，36岁，1959年9月2日入院。
病史：发病五天，起病较缓，发烧，头痛头晕，疲倦乏力，关节疼痛，噁心呕吐，口干不思饮，腹胀泄泻日三、四次。
检查：表情淡漠、倦睡，面黄，消瘦，口唇疱疹，舌苔白薄，脉象沉缓有力，体温40℃，脉搏78次／分，白细胞5500/立方毫米，中性75%，淋巴25%，嗜酸性细胞22个，肥达氏反应（O）1：80，（H）1：1280，血培养（一），大便培养（+）。
治疗：给予合霉素口服，症状未能控制，十天后发生药疹，改为氯霉素，青、链霉素肌注，口服金霉素，静脉滴注葡萄糖、氢考等。至9月16日病情恶化，患者体温弛张，晨起37℃左右，午后40℃左右，大便泻泄日行四、五次，午后呕出瘀血块约15毫升，肠蠕动亢进，肠鸣如雷之后，便出瘀血约500毫升，血压94/44mmHg，患者昏迷。采取输血输液等急救措施，停用抗菌素，服用中药。处方：犀角地黄汤合黄连阿胶汤加味：
广犀角四钱 生地一两 白芍炭六钱 粉丹皮八钱 川连四钱 炒黄芩六钱 侧柏炭六钱 藕节六钱 炒槐花六钱 小蓟炭五钱 白茅根一两 黑栀子四钱 阿胶一两五钱，烊化
加水1500毫升，煎成400毫升，每服200毫升，每日一剂，服前加生鸡子黄一枚搅匀温服。三剂。
9月19日病情好转，精神清晰，微能进食，大便如黑泥状，每日约排200克，舌质淡红，无苔，脉象芤数，体温晨36℃左右，午后38.5℃左右，改服犀角地黄汤加味：
广犀角四钱 生地一两 丹皮六钱 黑栀五钱 藕节六钱 川连三钱 侧柏五钱 双花炭一两五钱 白茅根一两 青蒿八钱，知母三钱 甘草三钱
加水1500毫升，煎取300毫升，分三次温服，每日一剂。三剂。
9月22日，食欲正常，大便每日一次，大便潜血化验（一），唯余夜热早凉症状，体温早36℃左右，午晚38℃以上，处方：青蒿鳖甲汤合益胃汤加味：
生熟地各六钱 沙参四钱 知母三钱 丹皮三钱 青蒿四钱 生鳖甲五钱 炙龟板五钱 玉竹一两 麦冬四钱 荷叶四钱 黄柏一钱五分 生炙草各一钱五分
加水1500毫升，煎取400毫升，分四次温服，每日一剂，共服10剂，体温保持在36℃左右，诸症消失，痊愈出院。
（许家松：《张哲臣老大夫治疗肠伤寒250例的经验》）
二十二、温病脉，法当数，今反不数而濡小者，热、撤里虚也。里虚下利稀水，或便脓血者，桃花汤主之。
温病之脉本数，因用清热药撤其热，热撤里虚，脉见濡小，下焦空虚则寒，即不下利，亦当温补，况又下利稀水脓血乎！故用少阴自利，关闸不藏，堵截阳明法。
桃花汤方（甘温兼涩法）
赤石脂一两（半整用煎，半为细末调） 炮姜五钱 白粳米二合
水八杯，煮取三杯，去渣，入石脂末一钱五分，分三次服。若一服愈，余勿服。虚甚者加人参。
二十三、温病七、八日以后，脉虚数，舌绛苔少，下利日数十行，完谷不化，身虽热者，桃花粥主之。
上条以脉不数而濡小，下利稀水，定其为虚寒而用温涩。此条脉虽数而日下数十行，至于完谷不化，其里邪已为泄泻下行殆尽。完谷不化，脾阳下陷，火灭之象；脉虽数而虚，苔化而少，身虽余热未退，亦虚热也，纯系关闸不藏见证，补之稍缓则脱。故改桃花汤为粥，取其逗留中焦之意，此条认定完谷不化四字要紧。
桃花粥方（甘温兼涩法）
人参三钱 炙甘草三钱 赤石脂六钱（细末） 白粳米二合
水十杯，先煮参、草得六杯，去渣，再入粳米煮得三杯，纳石脂末三钱，顿服之。利不止，再服第二杯，如上法；利止停后服。或先因过用寒凉脉不数身不热者，加干姜三钱。
〔讲解〕
以上两条讲痢疾后期，亦即久痢的治疗方法。
关于痢疾的治疗，中焦篇有较详细的论述，中焦篇九十三条：“久痢阳明不阖，人参石脂汤主之”，文中之人参石脂汤即本条桃花汤、桃花粥复方。其义与本条基本相同，痢疾虽属独立疾病，但由于其系急性传染病，属温病的一种常见疾病，可以纳入温病范围。温病晚期，病属下焦，所以痢疾后期，也属下焦温病之内。由于久痢的治疗，中焦篇中已作讲解，桃花汤、桃花粥均属于固肠止痢之剂，与人参石脂汤之义相同，因此不再作重复讲解。
二十四、温病少阴下利，咽痛胸满心烦者，猪肤汤主之（1）。
此《伤寒论》原文。按温病热入少阴，逼液下走，自利咽痛，亦复不少，故采录于此。柯氏云：少阴下利，下焦虚矣。少阴脉循喉咙，其支者出络心，注胸中，咽痛胸满心烦者，肾火不藏，循经而上走于阳分也；阳并于上，阴并于下，火不下交于肾，水不上承于心，此未济之象。猪为水畜而津液在肤，用其肤以除上浮之虚火，佐白蜜、白粉之甘，泻心润肺而和脾，滋化源，培母气，水升火降，上热自除，而下利自止矣。
猪肤汤方（甘润法）
猪肤一斤（用白皮从内刮去肥，令如纸薄）
上一味，以水一斗，煮取五升，去渣，加白蜜一升，白米粉五合，熬香，和令相得。
二十五、温病少阴咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤（2）。
柯氏云：但咽痛而无下利胸满心烦等证，但甘以缓之足矣。不差者，配以桔梗，辛以散之也。其热微，故用此轻剂耳。
甘草汤方（甘缓法）
甘草二两
上一味，以水三升，煮取一升半，去渣，分温再服。
桔梗汤方（苦辛甘升提法）
甘草二两 桔梗二两
法同前。
二十六、温病入少阴，呕而咽中伤，主疮不能语，声不出者，苦酒汤主之。
王氏晋三云：苦酒汤治少阴水亏不能上济君火，而咽生疮声不出者。疮者，疳也。半夏辛滑，佐以鸡子清之甘润，有利窍通声之功，无燥津涸液之虑；然半夏之功能，全赖苦酒，摄入阴分、劫涎敛疮，即阴火沸腾，亦可因苦酒而降矣，故以为名。
苦酒汤方（酸甘微辛法）
半夏（制）一钱 鸡子一枚（去黄，内上苦酒鸡子壳中）
上二味，内半夏著苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去渣，少少含咽之。不差，更作三剂。
〔讲解〕
以上三条，是讲下焦温病合并咽痛时的治疗。
这三条原文均见于《伤寒论•辨少阴病脉证并治》。310条：“少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之”。311条：“少阴病、三日，咽痛者，可与甘草汤。不差，与桔梗汤”：312条：“少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之”。此三条为少阴病热化证，与下焦温病中温热病相类似。所以吴氏把这三条原文句首加上“温病”二字，其余一字不易的列在下焦温病中。
二十四条是谈咽痛轻症。咽痛轻症在下焦温病出现，可以不必专门处理，从饮食营养调理即可，所以用猪肤汤。猪肤汤中之猪肤，即鲜猪皮。白蜜、白米粉，均属饮食营养，甘润之品，因此，本方实际是饮食治疗。
二十五条是谈咽痛之较重者。咽痛已重，单靠饮食调理已不能缓解症状，必须用药物作治疗，所以本条提出用甘草汤或桔梗汤。甘草有缓中补虚、祛痰止痛作用，所以可以用以治少阴咽痛。加入桔梗则祛痰作用更强，所以原文谓：“少阴咽痛者，可与甘草汤，不差者，与桔梗汤。”
二十六条是谈咽痛之最重者。咽中生疮，言语不出，所以必须用较强作用的祛痰、敛疮、清咽、止痛药物，并直接作用咽部才能取得疗效。所以本条提出用苦酒汤含咽。苦酒就是醋，有敛疮、清咽、止痛的作用。鸡蛋白有保护疮面的作用，半夏有祛痰作用。咽部红肿疼痛、生疮化脓，此方确有一定疗效。
二十七、妇女温病，经水适来，脉数耳聋，干呕烦渴，辛凉退热，兼清血分，甚至十数日不解，邪陷发痉者，竹叶玉女煎主之。
此与两感证同法。辛凉解肌，兼清血分者，所以补上中焦之未备；甚至十数日不解，邪陷发痉，外热未除，里热又急，故以玉女煎加竹叶，两清表里之热。
竹叶玉女煎汤方（辛凉合甘寒微苦法）
生石膏六钱 干地黄四钱 麦冬四钱 知母二钱 牛膝二钱 竹叶三钱
水八杯，先煮石膏、地黄得五杯，再入余四味，煮成二杯，先服一杯，候六时复之，病解停后服，不解再服（上焦用玉女煎去牛膝者，以牛膝为下焦药，不得引邪深入也，兹在下焦，故仍用之）。
二十八、热入血室，医与两清气血，邪去其半，脉数，余邪不解者，护阳和阴汤主之。
此系承上条而言之也。大凡体质素虚之人，驱邪及半，必兼护养元气，仍佐清邪，故以参、甘护元阳，而以白芍、麦冬、生地，和阴靖邪也。
护阳和阴汤方（甘凉甘温复法，偏于甘凉，即复脉汤法也）
白芍五钱 炙甘草二钱 人参二钱 麦冬（连心炒）二钱 干地黄（炒）三钱
水五杯，煮取二杯，分二次温服。
二十九、热入血室，邪去八、九，右脉虚数，暮微寒热者，加减复脉汤，仍用参主之。
此热入血室之邪少虚多，亦以复脉为主法。脉右虚数，是邪不独在血分，故仍用参以补气。暮微寒热，不可认作邪实，乃气血俱虚，营卫不和之故。
加减复脉汤仍用参方
即于前复脉汤内，加人参三钱。
三十、热病经水适至，十余日不解，舌萎饮冷，心烦热，神气忽清忽乱，脉右长左沉，瘀热在里也，加减桃仁承气汤主之。
前条十数日不解用玉女煎者，以气分之邪尚多，故用气血两解。此条以脉左沉，不与右之长同，而神气忽乱，定其为畜血，散以逐血分瘀热为急务也。
加减桃仁承气汤方（苦辛走络法）
大黄（制）三钱 桃仁（炒）三钱 细生地六钱 丹皮四钱 泽兰二钱 人中白二钱
水八杯，煮取三杯，先服一杯，候六时，得下黑血，下后神清渴减，止后服。不知，渐进。
按邵新甫云：考热入血室，《金匮》有五法：第一条主小柴胡，因寒热而用，虽经水适断，急提少阳之邪，勿令下陷为最。第二条伤寒发热，经水适来，已现昼明夜剧，谵语见鬼，恐人认阳明实证，故有无犯胃气及上二焦之戒。第三条中风寒热，经水适来，七八日脉迟身凉，胸胁满如结胸状，谵语者，显无表证，全露热入血室之候，自当急刺期门，使人知针力比药力尤捷。第四条阳明病下血谵语，但头汗出，亦为热入血室，亦刺期门，汗出而愈。第五条明其一证而有别因为害，如痰潮上脘，昏冒不知，当先化其痰，后除其热。仲景教人当知变通，故不厌推广其义，乃令人一遇是证，不辨热入之轻重，血室之盈亏，遽与小柴胡汤，贻害必多。要之热甚而血瘀者，与桃仁承气及山甲、归尾之属；血舍空而热者用犀角地黄汤，加丹参、木通之属；表邪未尽而表证仍兼者，不妨借温通为使；血结胸，有桂枝红花汤，参入海蛤、桃仁之治，昏狂甚，进牛黄膏，调入清气化结之煎。再观叶案中有两解气血燔蒸之玉女煎法；热甚阴伤，有育阴养气之复脉法，又有护阴涤热之缓攻法。先圣后贤，其治条分缕析，学者审证定方，慎毋拘乎柴胡一法也。
〔讲解〕
以上四条，是讲下焦温病，妇女患者月经适来，“热入血室”的诊断和治疗。
“热入血室”是中医学中的一个病理生理术语，首见于《伤寒论》及《金匮要略》。“血室”，多数学者认为是“女子胞”，亦即子宫。因此，“热入血室”为热邪入侵胞宫，类似现代所谓急性盆腔感染一类疾病。急性感染性疾病，总的来说，均可纳入温病范围，妇女急性盆腔感染亦不例外，因此本书将此列入下焦温病之中，专条加以讨论。
热入血室虽然是一个独立性疾病，但仍然是以正邪之间的消长进退为依据来辨证论治。
二十七条是谈“热入血室”的一般治疗。“热入血室”既然表现为正邪分争，所以在治疗原则上应扶正祛邪，和解表里。因此，《伤寒》、《金匮》首先用小柴胡汤来治疗。“热入血室”之属于温病范围者，也仍以扶正祛邪、和解表里为立法原则，本条提出了竹叶玉女煎方。本方即玉女煎加竹叶。方中干地黄、麦冬养阴扶正，竹叶、生石膏清热祛邪，加牛膝引入下焦。热入血室其临床表现属于温病范围者，一般均可使用本方治疗。
二十八、二十九条是谈“热入血室”经治疗后，余邪不解，邪去正虚者的治疗。邪去正虚，重在扶正。所以本条提出用护阳和阴汤方，即加减复脉汤去阿胶、麻仁，加人参，或用加减复脉汤仍用参方，以气血两顾，扶正以祛余邪。下焦温病邪少虚多者，一般情况下均可以复脉为主法，“热入血室”自不例外，所以注文谓“亦以复脉为主法”。
三十条是谈“热入血室”属蓄血证的临床表现及治疗。其“血分瘀热”主要表现为精神情志的反常，这也就是《伤寒论》中所述：“妇人伤寒，发热，昼日明了，夜则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。”本条述为“神气忽清忽乱”。由于瘀热在血分，所以必须首先攻瘀，用加减桃仁承气汤。
三十一、温病愈后，嗽稀痰而不咳，彻夜不寐者，半夏汤主之。
此中焦阳气素虚之人，偶感温病，医以辛凉甘寒，或苦寒清温热，不知十衰七、八之戒，用药过剂，以致中焦反停寒饮，今胃不和，故不寐也。《
素问
》云：胃不和则卧不安，饮以半夏汤，复杯则寐。盖阳气下交于阴则寐，胃居中焦，为阳气下交之道路，中寒饮聚，致令阳气欲下交而无路可循，故不寐也。半夏逐痰饮而和胃，秫米秉燥金之气而成，故能补阳明燥气之不及而渗其饮，饮退则胃和，寐可立至，故曰复杯则寐也。
半夏汤（辛甘淡法）
半夏（制）八钱 秫米二两（即俗所谓高粮是也，古人谓之稷，今或名为芦稷，如南方难得，则以慧仁代之）
水八杯，煮取三杯，分三次温服。
三十二、饮退则寐，舌滑，食不进者，半夏桂枝汤主之。
此以胃腑虽和，营卫不和，阳未卒复，故以前半夏汤合桂枝汤，调其营卫，和其中阳，自能食也。
半夏桂枝汤方（辛温甘淡法）
半夏六钱 秫米一两 白芍六钱 桂枝四钱（虽云桂枝汤，却用小建中汤法。桂枝少于白芍者，表里异治也） 炙甘草一钱 生姜三钱 大枣（去核）二枚
水八杯，煮取三杯，分温三服。
三十三、温病解后一身凉如水，冷汗自出者，桂枝汤主之。
此亦阳气素虚之体质，热邪甫退，即露阳虚，故以桂枝汤复其阳也。
桂枝汤方（见上焦篇。但此处用桂枝，分量与芍药等，不必多于芍药也；亦不必啜粥再令汗出，即仲景以桂枝汤小和之法是也）
三十四、温病愈后，面色萎黄，舌淡，不欲饮水，脉迟而弦，不食者，小建中汤主之。
此亦阳虚之质也，故以小建中，小小建其中焦之阳气，中阳复则能食，能食则诸阳皆可复也。
小建中汤方（甘温法）
白芍（酒炒）六钱 桂枝四钱 甘草（炙）三钱 生姜三钱 大枣（去核）二枚 胶饴五钱
水八杯，煮取三杯，去渣，入胶饴，上火烊化，分温三服。
三十五、温病愈后，或一月，至一年，面微赤，脉数，暮热，常思饮不欲食者，五汁饮主之，牛乳饮亦主之。病后肌肤枯燥，小便溺管痛，或微燥咳，或不思食，皆胃阴虚也，与益胃五汁辈。
前复脉等汤，复下焦之阴。此由中焦胃用之阴不降，胃体之阳独亢，故以甘润法救胃用，配胃体，则自然欲食，断不可与俗套开胃健食之辛燥药，致令燥咳成痨也。
五汁饮牛乳饮方（并见前秋燥门）
益胃汤（见中焦篇）
按吴又可云：“病后与其调理不善，莫若静以待动，是不知要领之言也。夫病后调理，较易于治病，岂有能治病，反不能调理之理乎！但病后调理，不轻于治病，若其治病之初，未曾犯逆，处处得法，轻者三、五日而解，重者七、八日而解，解后无余邪，病者未受大伤，原可不必以药调理，但以饮食调理足矣，经所谓食养尽之是也。若病之始受既重，医者又有误表、误攻、误燥、误凉之弊，遗殃于病者之气血，将见外感变而为内伤矣。全赖医者善补其过（谓未犯他医之逆；或其人阳素虚，阴素亏；或前因邪气太盛，故剂不得不重；或本虚邪不能张，须随清随补之类），而补人之过（谓已犯前医之治逆），退杀气（谓余邪或药伤），迎生气（或养胃阴，或护胃阳，或填肾阴，或兼固肾阳，以迎其先后天之生气），活人于
万全
，岂得听之而已哉！万一变生不测，推委于病者之家，能不愧于心乎！至调理大要，温病后一以养阴为主。饮食之坚硬浓厚者，不可骤进。间有阳。气素虚之体质，热病一退，即露旧亏，又不可固执养阴之说，而灭其阳火。故本论中焦篇列益胃、增液、清燥等汤，“下焦篇列复脉、三甲、五汁等复阴之法，乃热病调理之常理也；下焦篇又列建中、半夏、桂枝数法，以为阳气素虚，或误伤凉药之用，乃其变也。经所谓：“有者求之，无者求之，微者责之，盛者责之”，全赖司其任者，心诚求之也。
〔讲解〕
以上五条是讲温病愈后的治疗及调理。
第三十一、三十二条是讲温病愈后，由于温病一般多是热邪伤阴之证，在治疗过程中如过用甘寒辛凉清热养阴之药，以致脾阳受损，痰湿内生，出现咳嗽吐稀痰、失眠、饮食减少等证就不可拘于养阴保津之说，不敢使用刚燥之剂，仍应予以补脾、祛痰以纠其偏，方用半夏汤或半夏桂枝汤。半夏汤即古方半夏秫米汤，有祛痰和胃作用。半夏桂枝汤即半夏秫米汤合小建中汤，有温中补睥、祛痰和胃作用。
第三十三条是讲温病愈后，身体虚弱，邪去正未复，营卫不合，表阳已虚，故自汗、身凉、脉迟。治宜调和营卫，用桂枝汤。
第三十四条，也是讲温病愈后，邪虽去而正未复，面黄、清瘦、食欲不振，这也是脾胃虚弱，中焦阳气不足的表现，必须温中补脾，以复中焦之阳气，所以用小建中汤。
以上四条，说明温病愈后，一般多属阴虚，但如患者素体阳虚复感温病，或温病过程中过用寒凉甘柔或苦寒清热之剂，也可由阴虚转为阳虚，出现中焦虚寒，阳气不振等现象。因此，必须照顾脾胃运化功能，保护中阳，使营卫调和。不可拘泥于凡属温病均宜养阴保津之常法，而应因人而异，辨证论治。
第三十五条是讲温病愈后之药物调理及饮食调理。温病热退后，如无合并证，即可停止药物治疗，注意饮食起居即可痊愈。这也就是原注中所谓的“解后无余邪，病者未受大伤，原可不必以药调理，但以饮食调理足矣”。但如有合并症或患者外感温病前原有慢性病，则又必须针对其合并症或原有疾病情况加以处理。本条所列之五汁饮，牛乳饮等，实际上均属于饮食营养调理之品，读者可举一反三。
〔临证意义〕
以上三十五条，是谈下焦温病温热类的辨证论治及温病愈后的一般调理。从这些条文中所述有关内容来看，下焦温病的病理生理特点是：“真阴欲竭，壮火复炽”，亦即温病晚期，基本上是属于一种正虚邪实的局面。如何处理，本篇提出了“邪多虚少”，“邪少虚多”，因而在治疗上也就据此提出了“邪多虚少者”，治疗重点仍在祛邪，但应兼顾其正。“邪少虚多者”，治疗重点则在扶正，兼祛其邪。这些认识在临证时意义重大。今举一临床实例以为例证。
谭卫东，男孩，9岁，北京人。
患儿于1岁9月时，突然发热，浮肿，当时诊为急性肾炎，以后曾在我院、海淀医院、儿童医院及北京市中医院住院，诊为慢性肾炎。曾用中西药物治疗，疗效不显，近三年来家长失去信心，未予治疗。1976年12月底，患儿发烧、咳嗽，以后出现嗜睡、鼻衄、恶心、呕吐、尿少，于1977年1月4日急诊入院，入院时体检：明显消瘦，皮肤干燥，鼻翼煽动，呼吸困难，心律不齐，实验室检查：CO2结合力12.2容积%，尿素氮216mg%，血色素5.8克，诊断慢性肾炎，尿毒症，酸中毒，继发性贫血。入院后立即采取紧急措施，输液、纠正酸中毒及脱水，予抗菌素，同时予中药真武汤、生脉散加味方（附片二钱、炒白芍四钱、炒自术三钱、茯苓三钱、干姜二钱、党参四钱、麦冬三钱、五味子三钱、泽泻三钱、车前子三钱、竹茹三钱、甘草二钱）处理后症状稍有稳定，CO2结合力上升至56容积%，但全身症状无大改善，仍处于嗜睡衰竭状态，同时有鼻衄、呕吐咖啡样物。
1月6日血色素下降至4.5克，当时曾予输血，1月7日患儿情况转重，不能饮食，恶心呕吐频频发作，服药亦十分困难，大便一日数次，呈柏油样便，且有呕血，呼吸慢而不整，14~18次／分，心率减慢至60~80次／分，当予可拉明、洛贝林、生脉散注射液等交替注射，并向家属交待病情，危在旦夕，1月8日患儿情况：继续呈嗜睡衰竭状态，面色晦暗，呼吸减慢，心率减慢至60次／分。大便仍为柏油便，看来情况越来越重，因急请会诊，会诊时患儿呈嗜睡朦胧状态，时有恶心呕吐，呼吸深长而慢，脉沉细微弱无力而迟，舌嫩润齿痕，尖微赤，苔薄白干中心微黄，同意儿科诊断，中
医辨
证方面当时按辨证论治五步分析，患儿症状主要呈恶心呕吐，进食困难，嗜睡半朦胧状态，呕血便血，按照中医理论这些症状应属于脾胃败绝之象，因此，第一步定位在脾胃。患儿呈嗜睡状，脉沉细无力而迟，舌嫩齿痕尖微赤中心稍黄，按照中医理论这些表现属于气阴两虚，结合患儿全身情况看，应属气阴两竭，因此第二步定性为气阴两竭。定位与定性合参，即可定为脾胃气阴两竭，但分析患儿发病全过程，患儿肾病已久，一直未愈，当前主要症状，系继发于原有肾病基础之上，根据必先五胜原则，原发病应在肾，因此第三步应定为病在肾，波及脾，兼及心肺，症属气阴两竭。第四步在治疗上补肾、补脾、补心、补肺均应考虑，但由于其原发病在肾，根据治病求本原则，因此第四步则应重点在补肾，在配伍上补肾应同时治其所胜及所不胜，因此第五步则应在补肾的同时兼治其心脾。基于上述分析，因此以参芪地黄汤加竹茹为治，处方：人参二钱另煎兑入，党参五钱，黄芪五钱、细生地八钱、苍白术各二钱、五味子二钱、丹皮二钱、茯苓五钱、泽泻二钱、淡竹茹三钱，服上方一剂，患儿症状即有好转，心率转为84次／分，以后继续服上方三剂，患儿恶心呕吐基本控制，已有食欲，能进少量饮食，1月12日患儿出现发热，大便溏泻，且有完谷不化现象，又请会诊，考虑此属饮食不节所制，前方加葛根三钱，川连五分，干姜五片，病房同时给黄连素、青霉素、氯霉素、制霉菌素，1月17日会诊时情况稳定，食纳增加，但大便仍为3~4次／日，体温仍在38.0℃。由于患儿情况逐日好转，病房改病危为病重。1月24日请会诊，考虑患儿气虚现象已经基本控制，当前以补肾阴为主，由于肾虚患者同时考虑胃乘心侮的问题，因此改用麦味地黄汤合竹叶石膏汤同进，并建议病房停用所有抗菌素，服药五剂后，体温逐渐下降至37.2-3℃，2月3日再请会诊，为了加强补肾养肝作用，除仍用麦味地黄汤合竹叶石膏汤外，再加用三甲复脉汤，服药后二天，体温即完全下降至正常范围，2月9日再请会诊，由于体温已经正常，患儿这几天饮食稍差，因去三甲复脉汤，改用麦味地黄汤合竹叶石膏汤，加味积术丸，以后继续服本方多剂，患儿情况良好，精神饮食、睡眠、大小便基本正常，无明显自觉症状，玩乐如常。病房用中药治疗过程中除因患儿CO2结合力总在低界，常用碳酸氢钠以纠正其酸中毒以外，未作其它特殊处理，由于患儿自觉症状已经消失，因此于3月16日要求出院，出院时实验室检查未恢复正常，CO2结合力33~36容积%，尿素氮56.5mg%，尿旦白+++，血色素5.8克，出院后3月31日来我处门诊，仍用参芪麦味地黄汤加竹茹，益母草、白茅根，嘱每日一剂，不用任何其它中西药物，4月21日门诊复诊，血色素上升至9.5克，CO2结合力29.12容积，尿素氮66mg%，仍予前方不变，6月22日再来门诊复查，尿素氮下降为22.8mg%，CO2结合力上升至47.04容积%，血色素上升为10克，尿旦白为++，由于患儿无任何症状，玩乐如常，因此以上方改制为蜜丸常服，78年4月4日再来门诊复查，血色素13克，尿素氮25.8mg%，CO2结合力容积%，尿旦白痕迹，今年8月患儿母亲来告，患儿最近又复查一次，一切完全正常，已经入
小学
上学，尿旦白亦转阴性，基本治愈。
此病例从温病角度来看，其病程中出现发热一段，基本上属于素体肝肾虚损不足，复又新感外邪，属于正虚邪实，邪少虚多之侯。我们在临床处理上，毅然全部撤去抗菌素，速与三甲复脉汤，果然一药热退，正气渐复，并达到了完全治愈的疗效。这是我们遵循上述治疗原则的效果，于此也说明了上述治疗原则在临床中的指导意义。
* * *
注：
1、纸版第三条“也载”应为“也哉”。已改。
2、纸版第十六条医案“清蒲老”应为“请蒲老”。已改。
3、纸版第二十八条“骗邪”疑为“驱邪”的录入错误。已改。
4、纸版第三十条“血结胸，有桂枝红花汤，参人海蛤、桃仁之治”，出自《临证指南》，华岫云、邵薪甫编录。原文为“参入”。已改。
暑温 伏暑
三十六、暑邪深入少阴消渴者，连梅汤主之；入厥阴麻痹者，连梅汤主之；心热烦躁神迷甚者，先与紫雪丹，再与连梅汤。
肾主五液而恶燥，暑先入心，助心火独亢于上，肾液不供，故消渴也。再心与肾均为少阴，主火，暑为火邪，以火从火，二火相搏，水难为济，不消渴得乎！以黄连泻壮火，使不烁津，以乌梅之酸以生津，合黄连酸苦为阴；以色黑沉降之阿胶救肾水，麦冬、生地合乌梅酸甘化阴，庶消渴可止也。肝主筋而受液于肾，热邪伤阴，筋经无所秉受，故麻痹也。再包络与肝均为厥阴，主风木，暑先入心，包络代受，风火相搏，不麻痹得乎！以黄连泻克水之火，以乌梅得木气之先，补肝之正，阿胶增液而熄肝风，冬、地补水以柔木，庶麻痹可止也。心热烦躁神迷甚，先与紫雪丹者，开暑邪之出路，俾梅、连有入路也。
连梅汤方(酸甘化阴酸苦泄热法)
云连二钱 乌梅(去核)三钱 麦冬(连心)三钱 生地三钱 阿胶二钱
水五杯，煮取二杯，分二次服。脉虚大而芤者，加人参。
〔讲解〕
前已述及，“暑温”，即暑之偏热者，“伏暑”即暑病之过时而发者，外感暑邪，如同其他温病一样，均以三焦叙其传变及按之上中下三焦辨证论治，因此外感暑邪不论是即发还是过时而发，只要发病以后迁延至后期者，均可列入下焦，按下焦温病进行辨证论治。本节共六条，主要论述下焦暑温的诊断与治疗方法。
下焦温病之属于温热类病者，其治疗重点是养阴、救阴，兼以祛邪，下焦暑温，自不例外。因此，前述下焦温病的治疗方法，在治疗下焦暑温时，亦可区别选用。
连梅汤为补阴扶正兼以祛邪方，方用麦冬、生地、阿胶为下焦温热病中常用补阴药物，乌梅为生津止渴药物，黄连为清热燥湿祛邪药物，其组方之义与前述诸方大致相同，所不同者，下焦温病一般重在育阴潜阳，兼以祛邪的药物多属甘寒或咸寒，而本方兼以祛邪的药物则是苦寒清火燥湿的黄连，这是因为“暑必挟湿”。“暑温”虽属暑之偏于热者，但是总是兼有湿邪，所以须合用黄连以清火燥湿。
连梅汤的适应证，本条提出了三种情况，其一是“消渴”；其二是“麻痹”；其三是“烦躁”、“神迷”，即出现精神神志症状。这三种情况均与真阴枯竭，津液不足有关。而真阴枯竭，津液不足发生的原因，在下焦温病中又常系由于“热邪深入”或“热邪久羁”所引起。连梅汤中黄连可以清除深入的热邪，这就是原注所谓的“黄连泻壮火，使不烁津”，乌梅可以生津液，麦冬、阿胶、生地可以救阴。所以可以用于治疗下焦暑温中之消渴、麻痹、烦躁、神迷等症状。不过，前已述及，下焦温病治疗原则，邪多虚少者，仍应首先祛邪，然后补虚。烦躁神迷等症，属于邪甚的急重表现，根据上述原则，仍应首先祛邪，所以原文明确指出：“心热烦躁神迷甚者，先与紫雪丹，再与连梅汤”。此用药原则与前述“少阴温病，真阴歇竭，壮火复炽，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之”。“痉厥神昏，舌短、烦躁、手少阴证未罢者，先与牛黄紫雪辈，开窍搜邪，再与复脉汤存阴，三甲潜阳，临证细参，勿致倒乱”等条文之意，基本相同。也是下焦温病治疗原则在下焦温病各类疾病中的具体运用。
三十七、暑邪深入厥阴，舌灰，消渴，心下板实、呕恶吐蚘，湿热，下利血水，甚至声音不出，上下格拒者，椒梅汤主之。
此土败木乘，正虚邪熾，最危之候，故以酸苦泄热，辅正驱邪立法，据理制方，冀其转关耳。
椒梅汤方(酸苦复辛甘法，即仲景乌梅圆法也，方义已见中焦篇)
黄连二钱 黄芩二钱 干姜二钱 白芍(生)三钱 川椒(炒黑)三钱 乌梅(去核)三钱 人参二钱 枳实一钱五分 半夏二钱
水八杯，煮取三杯，分三次服。
〔讲解〕
前条连梅汤是讲养阴扶正兼以祛邪，本条椒梅汤是讲益气温中，酸苦泄热，辅正驱邪，寒热并用。暑邪深入，可以伤阴，也可以伤阳，伤阴则阴虚内热者用连梅汤已如前述，伤阳则寒热错杂者则可用本方。方中人参、干姜。川椒温阳益气，白芍养阴，黄芩、黄连清热泻火，枳实、半夏宽胸理气，祛痰降逆，辅正驱邪，寒热平调。所以暑邪深入下焦，临床上出现舌灰，消渴，心下板实，呕恶吐蚘者，下利者，可以使用本方。
本方由《伤寒论》中乌梅丸方变化而来，较乌梅丸方少细辛、桂枝、附子、黄柏、当归，加黄芩、白芍、枳实、半夏。所以然者，此系下焦暑温，与伤寒病至厥阴毕竟有所不同，所以本方在温中方面，与乌梅丸相近而偏柔。暑必挟湿，吴氏在下条注中明确指出，不兼湿不得名暑温。因此本方较乌梅丸又多半夏、枳实等，理气、降逆、祛痰、燥湿之品。所以后人谓：“此方由乌梅丸化裁，较之连梅，有刚柔之分”。
椒梅汤方后原注谓：“酸苦复辛甘法，即仲景乌梅丸法也。方义已见中焦篇”。查本书中焦篇并无本方，亦无乌梅丸方，本书乌梅丸方见下焦篇七十二条，亦无方论，吴氏在方后注中谓：“此乌梅丸本方也，独无论者，以前贤名注林立，兹不再赘，分量制法，悉载《伤寒论》中。”可见吴氏在本书中并未讨论本方。前文“方义已见中焦篇”一语，疑系刻误。
〔临证意义〕
临床运用举例：
椒梅汤治疗乙脑案：
高XX，男，7岁，住某医院已三日，诊断为流行性乙型脑炎。
病程与治疗：会诊时，患儿高烧烦躁。腹满下利，呕，苔黄少津，舌质淡红，唇干，予水则拒，爪甲青，面赤，日夜不安睡，不食，狂叫不宁，脉沉数弦急，曾服寒凉大剂及至宝、牛黄、犀、羚而病势不减，乃热邪内陷阴中，太阴寒化，厥阴蛔动之象，予以椒梅汤去黄芩、半夏。处方：
台党参二钱 黄连一钱五分 白芍二钱 乌梅二钱 川椒二十粒 炮干姜一钱 炒枳实八分
浓煎温服。一剂热退，睡安躁减，再剂利止，胀消烦除。并下蛔虫一条，续以温脾和胃调理而愈。
(《蒲辅周医案》)
三十八、暑邪误治，胃口伤残，延及中下，气塞填胸，燥乱口渴，邪结内踞，清浊交混者、来复丹主之。
此正气误伤于药，邪气得以窃据于中，固结而不可解，攻补难施之危证，勉立旋转清浊一法耳。
来复丹方(酸温法)
太阴元精石一两 舶上硫黄一两 硝石一两(同硫黄为末，微火炒结砂子大) 橘红二钱 青皮(去白)二钱 五灵脂二钱(澄去砂，炒令烟尽)
〔方论〕晋三王氏云：易言一阳来复于下，在人则为少阳生气所出之脏。病上盛下虚，则阳气去，生气竭，此丹能复阳于下，故曰来复。元精石乃盐卤至阴之精，硫黄乃纯阳石火之精，寒热相配，阴阳互济，有扶危拯逆之功；硝石化硫为水，亦可佐元、硫以降逆；灵脂引经入肝最速，能引石性内走厥阴，外达少阳，以交阴阳之枢纽；使以橘红、青皮者、纳气必先利气，用以为肝胆之向导也。
〔讲解〕
此条是讲外感暑邪后，因误治遂使邪气固结中、下焦而出现危证的治疗。
外感暑邪，由于误治，病邪深入中、下焦，出现了邪气固结，正气欲脱的险证，此时，温阳则邪热仍在，攻邪则正气欲脱，这就是原注中所谓的：“此正气误伤于药，邪气得以窃据于中，固结而不可解，攻补难施之危证”。此种情况只有以温下夺邪一法，峻攻其邪，邪去则正气自然恢复。“来复丹”中主要药物元精石，又名玄精石，系盐卤漏渗入土，年久结石，味咸寒凉；硝石，即消石，味苦性寒，具有攻下作用；硫黄，即石硫黄，其性大热，具有泻下作用。三药合用，共奏峻下攻邪之功。此三味药，力猛性烈，而且有毒，一般情况下不常用，只能用于情况危重而一般苦寒攻下之剂又不能确保通下时，才能使用本方。本条所述各种症状，如所谓：“气塞填胸”，是指严重的呼吸困难；“躁乱口渴”，是指严重的精神神经症状；“清浊交混”，是指严重的生理功能紊乱及衰竭均属危急，所以选用本方以求急救。不过，病已至此，预后好坏，尚难预料，所以原注谓；“勉力旋转清浊一法耳”。其意盖亦死中求活，勉尽人事之意而已。
三十九、暑邪久热，寝不安，食不甘，神识不清，阴液元气两伤者，三才汤主之。
凡热病久入下焦，消烁真阴，必以复阴为主。其或元气亦伤，又必兼护其阳。三才汤两复阴阳，而偏于复阴为多者也。温热、温疫未傳，邪退八、九之际，亦有用处。暑温未传，亦有用复脉、三甲、黄连阿胶等汤之处。彼此互参，勿得偏执。盖暑温不列于诸温之内，而另立一门者，以后夏至为病暑，湿气大动，不兼湿不得名暑温，仍归温热门矣。既兼湿，则受病之初，自不得与诸温同法，若病至未传，湿邪已化，惟余热伤之际，其大略多与诸温同法；其不同者，前后数条，已另立法矣。
三才汤方(甘凉法)
人参三钱 天冬二钱 干地黄五钱
水五杯，浓煎两杯，分二次温服。欲复阴者，加麦冬、五味子。欲复阳者，加茯苓、炙甘草。
〔讲解〕
本条是讲下焦温病的一般治疗。
温邪深入下焦，必然阴伤液涸，所以下焦温病只要邪热不盛，在治疗上首先就是救阴。但是，由于气生于阴，“壮火食气”的原因，因此下焦温病，除了阴虚以外，还多见气虚，更多的是气阴两虚，因此在治疗上除了养阴、救阴以外，更多的也就是气阴两补。上述各条中，原文恒加人参，本条中又提出了三才汤，气阴两补，即其例证，这就是原
文原
注中所谓的，“凡热病久入下焦，消烁其阴，必以复阴为主，其或元气亦伤，又必兼护其阳，三才汤两复阴阳，而偏于复阴为多者也”。
“暑温”，是温病中的一种挟有湿邪的病证，所以原文原注谓“另立一门者，以后夏至为病暑，湿气大动，不兼湿不得名暑温”。但是，暑温毕竟是属于温病范围，因此下焦暑温也就仍具有下焦温病的共性，即气阴两伤的共同点，因为暑温传至下焦时，只要其温邪不盛，临床表现上以气阴两伤为主时，自亦仍可按下焦温病的一般处理，予以气阴两复之法。所以原文原注谓：“若病至未传，湿邪已化，惟余热伤之际，其大略多与诸温同法”。“暑温未传，亦有用复脉、三甲、黄连阿胶等汤之处，彼此互参，勿得偏执”。
三才汤中人参益气，天冬，地黄养阴，是治下焦温病益气养阴的常用方剂，所以下焦暑温，临床表现以气阴两伤为主者，亦常用本方。原方加减法中阴虚为主，重在复阴者，加麦冬、五味，即生脉散合用。为治暑之常用方剂。气虚为主，重在复阳者，加茯苓、甘草，即茯苓甘草汤合用。茯苓、甘草为健脾利湿药物，本身并无明显复阳作用，其所以用此以复阳者，因为气虚可以生湿，湿盛必然困脾伤阳，利湿之后，脾不为困，运化作用必然自行恢复。此亦邪去正复之意。
四十、畜血，热入血室，与温热同法。
四十一、伏暑、湿温胁痛，或咳，或不咳，无寒，但潮热，或竟寒热如疟状，不可误认柴胡证，香附旋复花汤主之；久不解者，间用控涎丹。
按伏暑、湿温，积留支饮，悬于胁下，而成胁痛之证甚多，即《金匮》水在肝而用十枣之证。彼因里水久积，非峻攻不可；此因时令之邪，与里水新搏，其根不固，不必用十枣之太峻。只以香附、旋复，善通肝络而逐胁下之饮，苏子、杏仁，降肺气而化饮，所谓建金以平木；广皮、半夏消痰饮之正，茯苓、薏仁、开太阳而閤阳明，所谓治水者必实土，中流涨者开支河之法也。用之得当，不过三、五日自愈。其或前医不识病因，不合治法，致使水无出路，久居胁下，恐成悬饮内痛之证，为患非轻，虽不必用十枣之峻，然不能出其范围，故改用陈无择之控涎丹，缓攻其饮。
香附旋复花汤方(苦辛淡合芳香开络法)
生香附三钱 旋复花(绢包)三钱 苏子霜三钱 广皮二钱 半夏五钱 茯苓块三钱 薏仁五钱
水八杯，煮取三杯，分三次温服。腹满者，加厚朴。痛甚者，加降香末。
控涎丹方(苦寒从治法)
痰饮，阴病也。以苦寒治阴病，所谓求其属以衰之是也。按肾经以脏而言，属水，其味鹹，其气寒；以经而言，属少阴，主火，其味苦，其气化燥热。肾主水，故苦寒为水之属，不独咸寒为水之属也，盖真阳藏之于肾，故肾与心并称少阴，而并主火也，知此理则知用苦寒咸寒之法矣。泻火之有余用苦寒，寒能制火，苦从火化，正治之中，亦有从治；泻水之太过，亦用苦寒，寒从水气，苦从火味，从治之中，亦有正治。所谓水火各造其偏之极，皆相似也。苦咸寒治火之有余、水之不足为正治，亦有治水之有余，火之不足者，如介属芒硝并能行水，水行则火复，乃从治也。
甘遂(去心制) 大戟(去皮制) 白芥子
上等分为细末，神麯糊为丸，梧子大，每服九丸，姜汤下，壮者加之，羸者减之，以知为度。
〔讲解〕
此两条是讲下焦暑温的合并症及其治疗。
四十条是讲合并蓄血，热入血室。关于蓄血及热入血室，本篇二十一条、二十八条、二十九条、三十条均有论述，凡属下焦温病均可按此辨证论治，下焦暑温属于下焦温病范围，因此亦可据此辨证论治。所以原文谓：“蓄血、热入血室，与温热同法”。
四十一条是讲合并“蓄水”。所谓“蓄水”，是由于热邪深入，由热生湿而致之水饮潴留，因水饮积停胸胁而在临床表现为胸胁满痛，这就是原文原注所谓：“按伏暑、湿温，积留支饮，悬于胁下而成胁痛之证”。水饮积留於胁下而致之胸胁满痛，《金匮》谓为“悬饮”，在治疗上主张用攻水的方法，方用十枣汤。原文谓：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。“病悬饮者，十枣汤主之”。十枣汤由甘遂、大戟、芫花组成，是一个峻攻水邪的著名方剂。本条治疗蓄水，吴氏师其意而不用其方，提出下焦暑温合并“蓄水”时，其轻者，浅者，用香附旋复花汤；其重者，深者，用控涎丹。此方由甘遂、大戟、白芥子组成，与十枣汤相似。这就是原文原注中所谓的：“此因时令之邪，与里水新搏，其根不固，不必用十枣之太峻，只以香附、旋复……中流涨者，开支河之法”。“久居胁下，恐成痰饮内痛之证，为患非轻，虽不必用十枣之峻，然不能出其范围”。
〔临证意义〕
自三十六条至四十一条，共六条，是论述下焦暑温的临床表现及治疗。这些论述，其临证意义十分重大。在这些条文中，它一方面提出了暑温是一种独立的疾病，“暑必挟湿”，因而在治疗上首先要考虑其兼湿的问题。但另方面又明确指出了暑温属温病范围之一，与不兼湿之温热有其共性，因此也可以用治温热法来治疗暑温；另方面它又重点论述了暑温误治，暑邪深入下焦而致“蓄热”、“蓄血”，“蓄水”的治疗方法。特别是在治疗蓄水轻浅阶段时，提出：“中流涨者，开支河之法”，选香附、旋复花汤作治疗，这一点，临证意义更是十分重大。中医书中所谓的“悬饮”，多数属于现代所谓的渗出性胸膜炎或其它疾病合并胸水者，对于这类疾病，过去多用十枣汤一类峻攻剂，十枣汤对于悬饮虽有一定治疗效果，但副作用很大，四十一条所提出的香附旋复花汤治疗悬饮也有一定治疗效果，但无副作用，十分安全。本方不但可治疗悬饮轻症，对悬饮重症，也有一定的治疗作用。这个方剂在临床上可进一步深入研究和进一步推广应用。
寒湿(便血、咳嗽、疝瘕附)
四十二、湿之为物也，在天之阳时为雨露，阴时为霜雪，在山为泉，在川为水，包含于土中者为湿。其在人身也，上焦与肺合，中焦与脾合，其流于下焦也，与少阴癸水合。
此统举湿在天地人身之大纲，异出同源，以明土为杂气，水为天一所生，无处不合者也。上焦与肺合者，肺主太阴湿土之气，肺病湿则气不得化，有霿雾之象，向之火制金者，今反水克火矣，故肺病而心亦病也。观《素问》寒水司天之年，则曰阳气不令，湿土司天之年，则曰阳光不治自知，故上焦一以开肺气救心阳为治。中焦与脾合者，脾主湿土之质，为受湿之区，故中焦湿证最多；脾与胃为夫妻，脾病而胃不能独治，再胃之脏象为土，土恶湿也，故开沟渠，运中阳，崇刚土，作隄防之治，悉载中焦。上中不治，其势必流于下焦。易曰：水流湿，《素问》曰：湿伤于下。下焦乃少阴癸水，湿之质即水也，焉得不与肾水相合。吾见湿流下焦，邪水旺一分，正水反亏一分，正愈亏而邪愈旺，不可为矣。夫肾之真水，生于一阳，坎中满也，故治少阴之湿，一以护肾阳，使火能生土为主；肾与膀胱为夫妻，泄膀胱之积水，从下治，亦所以安肾中真阳也。脾为肾之上游，升脾阳，从上治，亦所以使水不没肾中真阳也。其病厥阴也奈何？盖水能生木，水太过，木反不生，木无生气，自失其疏泄之任，经有“风湿交争，风不胜湿”之文，可知湿土太过，则风木亦有不胜之时，故治厥阴之湿，以复其风木之本性，使能疏泄为主也。
本论原以温热为主，而类及于四时杂感。以宋元以来，不明仲景伤寒一书专为伤寒而设，乃以伤寒一书，应四时无穷之变，殊不合拍，遂至人著一书，而悉以伤寒名书。陶氏则以一人而屡著伤寒书，且多立妄诞不经名色，使后世学者，如行昏雾之中，渺不自觉其身之坠于渊也。今胪列四时杂感，春温、夏热、长夏暑湿、秋燥、冬寒，得其要领，效如反掌。夫春温、夏热、秋燥，所伤皆阴液也，学者苟能时时预护，处处隄防，岂复有精竭人亡之虑。伤寒所伤者阳气也，学者诚能保护得法，自无寒化热而伤阴，水负火而难救之虞。即使有受伤处，临证者知何者当护阳，何者当救阴，何者当先护阳，何者当先救阴，因端竟委，可备知终始而超道妙之神。瑭所以三致意者，乃在湿温一证。盖土为杂气，寄旺四时，藏垢纳污，无所不受，其间错综变化，不可枚举。其在上焦也，如伤寒；其在下焦也，如内伤；其在中焦也，或如外感，或如内伤。至人之受病也，亦有外感，亦有内伤，使学者心摇目眩，无从捉摸。其变证也，则有湿痹、水气、咳嗽、痰饮、黄汗、黄癉、肿胀、疟疾、痢疾、淋症、带症、便血、疝气、痔疮、痈脓等证，较之风火燥寒四门之中，倍而又倍，苟非条分缕析，体贴入微，未有不张冠李戴者。
〔讲解〕
本条论述“湿”的定义、产生机理，及其在疾病中的临床表现，治疗原则。所以原注谓：“此统举湿在天地人身之大纲，异出源同，以明土为杂气，水为天一所生，无处不合者也”。
“湿”与水同属一类，在正常情况下是水，水是正常生命活动所必需，从自然界来说，云、雾、雨、露、霜、雪等都是水及其同类物，没有这些，自然界就不能产生正常的生命现象及保持正常的生态平衡；从人体来说，津液、血液、精液，也都是水的同类物，没有这些，人体的生命就不能存在。如果缺少，也不能进行和保持正常的生理活动。水液在人体中与肺、脾、肾三脏密切相关，因为“肺主治节”，对水液有治理调节的作用；“脾主运化”，对水液有化生、运输、敷布的作用：“肾主藏精”，“主水”，司排泄，对水液有储藏、排泄的作用。这就是原文所谓的“湿之为物也，在天之阳时为雨露，阴时为霜雪，在山为泉，在川为水，包含于土中者为湿，其在人身上，上焦与肺合，中焦与脾合，其流于下焦也，与少阴癸水合”。
水有正水、邪水之分，所谓正水，即正常的水，自然界中正常的雨露霜雪，土壤中包含着适当的水分，这些都是正常的水，为正常自然现象及生态平衡所必需；人体中津液、血液、精液储备及活动，均属正常，这些也是正常的水，为人体正常生理活动所必需。反之，自然界中如降雨、降雪过多，潮湿过度，土壤过湿成涝；人体中水饮停留，血瘀妄行，这些都是不正常的水，为自然和人体的正常现象所不需要。在自然界来说，就是灾害；在人体来说，就是疾病。这也就是原文原注中所谓：“邪水旺一分，正水反亏一分，正愈亏而邪愈旺，不可为矣”。
“水”与“湿”，属于同类，所以水也可叫做湿。《内经》中也有“在天为湿”，“湿生土”；本条原文也有“包含于土中者为湿”等提法，一般也把正常的水液分布现象叫做“湿润”。但是从临床的角度来看，水和湿虽属同类，但又
有严
格的区分，一般把正水叫做“水”，把邪水叫做“湿”，自然界降雨过多、气候潮湿过甚，或居住地周围环境过度潮湿，外感湿淫，即“湿淫于外”，属外湿。人体在致病因素作用后产生的液态病理生理产物为内生湿邪，如浮肿、白带、脓血、黄疸等，称之为“湿淫于内”，属内湿，此种疾病表现，也叫“湿邪内蕴”。就是原文原注中所谓的“其变症也，则有湿痹、水气、咳嗽、痰饮、黄汗、黄癉、肿胀、疟疾、痢疾、淋症、带症、便血、疝气、痔疮、痈脓等证”。
“水”与“湿”，在性质上都属于“阴”，自然界中的雨、雪，只有在阴天时才能出现，人体的水液运行失常，多数情况下也是在人体肺、脾、肾功能障碍时才产生。所以作为病邪的“湿”，属于“阴邪”。既为“阴邪”，则非温不化，所以《金匮》谓：“病痰饮者，当以温药和之”。本书亦据此定出：“温病之兼湿者，忌柔喜刚”的治疗原则。
“湿”既属“邪”，则必须要有出路，因为邪不去，则正不能复。一般说来，湿邪的出路有以下四个途径：其一是湿邪在表者，例如：无汗、身重、身痛、浮肿、皮肤搔痒者，用发汗的方法，使其从表出。其二是湿邪在里在上病情急重者，例如：胃脘胀满、疼痛、呕吐恶心、心烦欲死者，可以用吐法，使其从上出；其三是病在里在下，病情急重者，例如：腹痛、便秘，或下利纯清水，或里急后重、大便脓血、高热肢厥者，则可用下法，使其从下出：其四是上述各症，均属缓起，并非特别急重，具有明显小便不利者，均可用利小便的方法，使其从小便排出。
湿邪有了出路，不等于湿病已经治愈，特别是内生的湿只是病的结果，而不是病的原因，病因不去，则湿邪旋去旋生。因此，又必须针对湿邪产生的原因，治病求本，其由寒生湿者，要温中燥湿；其由热生湿者，要清热利湿：其由虚生湿者，要补虚利湿，至于为什么出现寒热虚实，又必须溯本求源，辨证论治，这也就是《素问•至真要大论》中所谓的：“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，亦即本条原文原注内容的基本精神。
四十三、湿久不治，伏足少阴，舌白身痛，足跗浮肿，鹿附汤主之。
湿伏少阴，故以鹿茸补督脉之阳。督脉根于少阴，所谓八脉丽于肝肾也；督脉总督诸阳，此阳一升，则诸阳听令。附子补肾中真阳，通行十二经，佐之以兔丝，凭空行气而升发少阴，则身痛可休。独以一味草果，温太阴独胜之寒以醒脾阳，则地气上蒸天气之白苔可除；且草果，子也，凡子皆达下焦。以茯苓淡渗，佐附子开膀胱，小便得利，而跗肿可愈矣。
鹿附汤方(苦辛鹹法)
鹿茸五钱 附子三钱 草果一钱 菟丝子三钱 茯苓五钱
水五杯，煮取二杯，日再服，渣再煮一杯服。
〔讲解〕
本条是指肾阳虚衰、寒湿下注的证治。
下焦寒湿，由于肝肾阳虚，特别是肾阳虚衰，不能将水湿外泄。水为阴邪、得阳则化，因而在治疗上也就必须温补肾肝之阳，佐以淡渗利湿之药，则小便自然通利，肿胀全消。鹿附汤为温肾利水剂，方中鹿茸、附子，温补肝肾之阳，菟丝子培补肾阴，佐以茯苓淡渗利湿，所以对下焦寒湿、肾阳虚所致之水肿，效果更好。
鹿附汤方见原文。方中鹿茸一味，为贵重药物，当前价较贵，可减少用量，不必入煎，可以制为粉剂，温酒调服，或用药汤冲服，不但可以节省用药，而且效果更理想。
四十四、湿久，脾阳消乏，肾阳亦𢢑者，安肾汤主之。
凡肾阳惫者，必补督脉，故以鹿茸为君，附子、韭子等补肾中真阳；但以苓、术二味，渗湿而补脾阳，釜底增薪法也(其曰安肾者，肾以阳为体，体立而用安矣)。
安肾汤方(辛甘温法)。
鹿茸三钱 胡芦巴三钱 补骨脂三钱 韭子一钱 大茴香二钱 附子二钱 茅术二钱 茯苓三钱 菟丝子三钱
水八杯，煮取三杯，分三次服。大便溏者，加赤石脂。久病恶汤者，可用贰拾分作丸。
〔讲解〕
本条为湿伤脾肾之阳的治法。
本条与前条之义基本相同。所不同者，前条重点在肾，本条兼及于脾，所以原文明确提出：“湿久，脾阳消乏，肾阳亦惫。”安肾汤方，除具有温肾作用，与鹿附汤相同以外，加入了胡芦巴、补骨脂、韭子等壮阳药物，壮阳药物有补命门之义的作用，补命火可以生脾土，因此有温脾阳的作用，同时还加入了茅术，直接补脾，所以此方有温补脾肾的作用。“湿”的产生虽然与肺脾肾皆密切相关，但是，脾的运化作用不行，又是重点之重点，所以前条原注谓：“脾主湿土之质，为受湿之区，故中焦湿证最多”。安肾汤虽云安肾，实乃温脾，所以为下焦寒湿的常用方。
四十五、湿久伤阳，痿弱不振，肢体麻痹，痔疮下血，术附姜苓汤主之。
按痔疮有寒湿、热湿之分，下血亦有寒湿、热湿之分，本论不及备载，但载寒湿痔疮下血者，以世医但知有热湿痔疮下血，悉以槐花、地榆从事，并不知有寒湿之因，畏姜、附如虎，故因下焦寒湿而类及之，方则两补脾肾两阳也。
术附姜苓汤方(辛温苦淡法)
生白术五钱 附子三钱 干姜三钱 茯苓五钱
水五杯，煮取二杯，日再服。
四十六、先便后血，小肠寒湿，黄土汤主之。
此因上条而类及，以补偏救弊也，义见前条注下。前方纯用刚者，此方则以刚药健脾而渗湿，柔药保肝肾之阴，而补丧失之血，刚柔相济，又立一法，以开学者门径。后世黑地黄丸法，盖仿诸此。
黄土汤方(甘苦合用刚柔互济法)
甘草三两 干地黄三两 白术三两 附子(炮)三两 阿胶三两 黄芩三两 灶中黄土半斤
水八升，煮取二升，分温二服(分量服法，悉录古方，未敢增减，用者自行斟酌可也)。
〔讲解〕
此两条是讲下焦寒湿合并便血的临床表现及治疗方法。
四十五条是讲下焦寒湿合并痔疮出血，痔疮出血一般都是先血后便。痔疮出血的病因有寒湿和湿热的不同，其属于湿热者，用清热利湿止血的药物治疗，其属于寒湿者，则须用温中利湿的药物治疗。本条所列之术附姜苓汤，即属于温中利湿一类方剂。痔疮出血在临床诊断及治疗上必须严格区分寒热，否则祸不旋踵。本条原注谓：“按痔疮有寒湿、热湿之分，本论不及备载，但载寒湿痔疮下血者，以世医但知有热湿痔疮下血，悉以槐花、地榆从事，并不知有寒湿之因，畏姜、附如虎，故因下焦寒湿而类及之”。即属此意。吴氏为温热学派大师，所见如此，令人敬佩。今之温病学者，有不少人只谈温热、湿热，绝口不说姜附，“畏姜、附如虎”，观吴注应该有所启发。
四十六条是讲下焦寒湿合并非痔疮出血。非痔疮出血，一般都是先便后血。非痔疮出血，亦属于“湿”。但一般阴阳俱虚、寒热错杂者不少。本条所附黄土汤、出自《金匮要略》，原文云：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”方中附子、白术温中补脾，地黄、阿胶滋肾养肝，黄芩清热，黄土温摄止血，为治疗疾病晚期出血之著名方剂，因此下焦寒湿合并便血，特别是先便后血者，常用本方。
四十七、秋湿内伏，冬寒外加，脉紧无汗，恶寒身痛，喘咳稀痰，胸满舌白滑，恶水不欲饮。甚则倚息不得卧，腹中微胀，小青龙汤主之；脉数有汗，小青龙去麻、辛主之；大汗出者，倍桂枝，减干姜，加麻黄根。
此条以经有“秋伤于湿，冬生咳嗽”之明文，故补三焦饮症数则，略示门径。按经谓秋伤于湿者，以长夏湿土之气，介在夏秋之间，七月大火西流，月建申，申者，阳气毕伸也，湿无阳气不发，阳伸之极，湿发亦重，人感此而至冬日寒水司令，湿水同体相搏而病矣。喻氏擅改经文，谓湿曰燥者，不明六气运行之道。如大寒，冬令也，辨阴气至而纸鸢起矣，四月，夏令也，古谓首夏犹清和，俗谓四月为麦秀寒，均谓时虽夏令，风木之气犹未尽灭也，他令仿此，至于湿土寄旺四时，虽在冬令，朱子谓“将大雨雪，必先微温”，盖微温则阳气通，阳通则湿行，湿行而雪势成矣，况秋日竟无湿气乎！此其间有说焉，经所言之秋，指中秋以前而言，秋之前半截也；喻氏所指之秋，指秋分以后而言，秋之后半截也。古脱燥论，盖世远年湮，残缺脱简耳。喻氏补论诚是，但不应擅改经文，竟崇己说，而不体之日月运行，寒暑倚伏之理与气也。喻氏学问诚高，特霸气未消，其温病论亦犯此病。学者遇咳嗽之证，兼合脉色，以详察其何因，为湿，为燥，为风，为火，为阴虚，为阳弱，为前候伏气，为现行时令，为外感而发动内伤，为内伤而招引外感，历历分明。或当用温用凉，用补用泻，或寓补于泻，或寓泻于补，择用先师何法何方，妙手空空，毫无成见，因物付物，自无差忒矣。即如此症，以喘咳痰稀，不欲饮水，胸满腹账，舌白，定其为伏湿痰饮所致。以脉紧无汗，为遇寒而发，故用仲景先师辛温甘酸之小青龙，外发寒而内蠲饮，龙行而火随，故寒可去；龙动而水行，故饮可蠲。以自汗脉数(此因饮邪上冲肺气之数，不可认为火数)，为遇风而发，不可再行误汗伤阳，使饮无畏忌，故去汤中之麻黄、细辛，发太阳、少阴之表者，倍桂枝以安其表。汗甚则以麻黄根收表疏之汗。夫根有归束之义，麻黄能行太阳之表，即以其根归束太阳之气也。大汗出减干姜者，畏其辛而致汗也。有汗去麻、辛不去干姜者，干姜根而中实，色黄而圆(土象也，土性缓)，不比麻黄干而中空，色青而直(木象也，木性急，干姜岂性缓药哉！较之麻黄为缓耳。且干姜得丙火煅炼而成，能守中阳；麻黄则纯行卫阳。故其慓急之性。远甚于干姜也)，细辛细而辛窜，走络最急也(且少阴经之报使，误发少阴汗者，必伐血)。
小青龙汤方(辛
甘复
酸法)
麻黄(去节)三钱 甘草(炙)三钱 桂枝(去皮)五钱 芍药三钱 五味二钱 干姜三钱 半夏五钱 细辛二钱
水八碗，先煮麻黄减一碗许，去上沫，内诸药，煮取三碗，去滓，温服一碗。得效，缓后服，不知，再服。
〔讲解〕
本条是讲秋伤于湿、冬伤于寒而成咳痰喘逆证治。
本条从内容上看，应是讲上焦寒湿，但由于本书上焦篇所述寒湿，内容甚简，中焦篇论湿，虽较系统全面，但对于上焦寒湿亦语焉不详，因此在下焦篇中寒湿项下，再作补充，本条即是对上焦寒湿的具体补充。
“秋湿内伏”，指秋季初期感受长夏之湿邪，未即时发病；“冬寒外加”，指初冬再感寒凉，外寒与内湿相搏，因而发生疾病。这里所讲的“秋湿”，后世争议颇多。不少人认为“秋伤于湿”是“秋伤于燥”之误。“秋伤于湿”，原语出自《内经》。《素问•生气通天论》谓：“秋伤于湿，上逆而咳”，《素问•阴阳应象大论》谓：“秋伤于湿，冬生咳嗽”。由于《内经》认为四时气候特点是：“春风”，“夏热”、“长夏湿”、“秋燥”、“冬寒”，所以后世学者有人认为秋伤于湿”不能解释，《内经》原意应为“秋伤于燥”，因而
喻嘉言
更直接将《内经》原文“秋伤于湿”改为“秋伤于燥”。
吴氏不同意上述认识，认为经文无误，吴氏认为四时之气是连续的，不可能割断，秋季是继于长夏之后、长夏主湿，初秋必然兼湿，只有到了中秋以后，才明显由湿转燥，经文“秋伤于湿”是指长夏之后，中秋以前这段时间而言，因此说“秋伤于湿”是可以理解的，这就是本条原注中所谓的“经所言之秋，指中秋以前而言，秋之前半截也；喻氏所指之秋，指秋分以后而言，秋之后半截也”。对于季节气候的消长进退，《内经》一贯认为是渐变而不是突变，因此吴氏的认识是正确的，是符合《内经》精神的，也是符合季节气候变化实际情况的。
“秋湿内伏”，是指人体在初秋季节，感受湿邪而致痰饮内伏，由于所伏痰饮不盛，所以在临床上并无明显疾病表现。“冬寒外加”，是指在此基础上复感寒凉，由于寒邪束于肌表，湿邪更无出路，故湿邪加重，因而发生疾病，这也就是一般所谓的“外寒内饮”证，由于此病系外寒引起内湿，所以本书列入了寒湿的范围。由于秋伤湿，秋与肺密切相关，寒凉束表，肺主皮毛，也与肺密切相关，肺属上焦，所以此病初期应属上焦寒湿。因而其临床表现也以肺经症状为主。本条所列症状和体证：“脉紧无汗、恶寒身痛、喘咳稀痰，胸满舌白滑，恶水不欲饮，甚则倚息不得卧，腹中微胀”等，均属于寒邪伤肺、外寒内饮的症征，所以本条在治疗上提出了宣肺、散寒、解表、蠲饮的小青龙汤来作治疗。
小青龙汤为《伤寒论》方。《伤寒论》谓：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”小青龙汤是治疗外寒内饮，或素体阳虚内寒，再加外感，表现为外寒内饮者的著名经典方剂，有十分明显的治疗效果。
小青龙汤的加减法见原文，不另作讲解。
四十八、喘咳息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑，是为热饮，麻杏石甘汤主之。
《金匮》谓病痰饮者，当以温药和之。盖饮属阴邪，非温不化，故饮病当温者，十有八、九，然当清者，亦有一、二。如此证息促，知在上焦；涎稀，知非劳伤之咳，亦非火邪之但咳无痰而喉哑者可比；右大于左，纯然肺病，此乃饮邪隔拒，心大壅遏，肺气不能下达。音出于肺，金实不鸣。故以麻黄中空而达外，杏仁中实而降里，石膏辛淡性寒，质重而气清轻，合麻杏而宜气分之郁热，甘草之甘以缓急，补土以生金也。按此方，即大青龙之去桂枝、姜、枣者也。
麻杏石甘汤方(辛凉甘淡法)
麻黄(去节)三钱 杏仁(去皮尖碾细)三钱 石膏(碾)三钱 甘草(炙)二钱
水八杯，先煮麻黄，减二怀，去沫，内诸药，煮取三杯，先服一杯，以喉亮为度。
〔讲解〕
本条是讲上焦热湿，热饮之证。
本条本不应属于寒湿，更不是下焦寒湿，所以列此者，是以此作为对照，鉴别诊断之意。
本条所列症状，其喘咳息促与前条同，吐稀痰也与前条同，但在脉象上不同。前条脉紧；本条脉洪数，右大于左；前条无汗，本条原文虽未谈汗，但应有汗；前条无声哑，本条有声哑。脉洪数，提示里热炽盛；右大于左，提示热邪在肺；无汗提示表寒，有汗则提示里热；声音嘶哑，提示肺热；吐稀痰，提示有湿。综合分析，前条之吐稀痰，系属因寒生痰，所以应属寒湿；本条之吐稀痰，系属因热生痰，所以应属热湿，性质不同，所以治疗上也不同。前条用宣肺、散寒、解表、蠲饮之小青龙汤，本条则用宣肺、清里、辛凉解表之麻杏石甘汤。
麻黄杏仁石膏甘草汤，亦出自《伤寒论》，原文云：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。为治肺热咳喘的一个常用的、有效的方剂。
四十九、支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。
支饮上壅胸膈，直阻肺气，不令下降，呼息难通，非用急法不可。故以禀金火之气，破症瘕积聚，通利水道，性急之葶苈，急泻肺中之壅塞；然其性慓悍，药必入胃过脾，恐伤脾胃中和之气，故以守中缓中之大枣，护脾胃而监制之，使不旁伤他脏，一急一缓，一苦一甘，相须成功也。
葶苈大枣泻肺汤(苦辛甘法)
苦葶苈(炒香碾细)三钱 大枣(去核)五枚
水五怀，煮成二杯，分二次服，得效，减其制，不效，再作服，衰其大半而止。
〔讲解〕
本条是讲由于痰涎壅塞在肺而发生咳嗽、气喘、不能平卧的证治。
由于咳喘系由于痰涎壅塞气道，情况较急，所以重点在急治其痰，方选攻痰作用较强之葶苈大枣泻肺汤，这也就是原文原注中所谓的“支饮上壅胸膈，直阻肺气，不令下降，呼息难通，非用急法不可”。
“支饮”是一个病名，源出《金匮》，原文云：“咳逆倚息，气短、不得卧、其形为肿，谓之支饮”。对于“支饮”的治疗，《金匮》基本上以祛痰、行水为主法，视情况轻重缓急而选用木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤，泽泻汤，厚朴大黄汤，葶苈大枣泻肺汤，小半夏汤，十枣汤等方，其中攻水重剂为十枣汤，次重剂为葶苈大枣泻肺汤。本条所列临床表现虽亦系急重证，但未出现肿满及咳唾引痛，尚属于重症中之较轻者，所以选用本方。
以上三条，均属于上焦痰湿。一条是讲上焦寒湿，一条是讲上焦热湿，一条是讲痰湿急证，均属于“痰饮”病范围。读者学习此篇时，可以与《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证治第十二》篇互参。吴氏以上有关论述，亦系概括《金匮》立论，互参《金匮》不但自得其全，而且也可以据此以探索吴氏论温源流，对研究吴氏学术思想和治病经验，大有好处。
五十、饮家反渴，必重用辛，上焦加干姜、桂枝，中焦加枳实、橘皮，下焦加附子、生姜。
《金匮》谓干姜、桂枝为热药也，服之当遂渴，今反不渴者，饮也。是以不渴定其为饮，人所易知也。又云：“水在肺，其人渴”，是饮家亦有渴症，人所不知。今人见渴投凉，轻则用花粉、冬、地，重则用石膏、知母，全然不识病情。盖火咳无痰，劳咳胶痰，饮咳稀痰，兼风寒则难出，不兼风寒则易出，深则难出，浅则易出。其在上焦也，郁遏肺气，不能清肃下降，反挟心火上升烁咽，渴欲饮水，愈饮愈渴，饮后水不得行，则愈饮愈咳，愈咳愈渴，明知其为饮而渴也，用辛何妨，《内经》所谓辛能润是也。以干姜峻散肺中寒水之气，而补肺金之体，使肺气得宣，而渴止咳定矣。其在中焦也，水停心下，郁遏心气不得下降，反来上烁咽喉，又格拒肾中真液，不得上潮于喉，故嗌干而渴也。重用枳实急通幽门，使水得下行而脏气各安其位，各司其事，不渴不咳矣。其在下焦也，水郁膀胱，格拒真水不得外滋上潮，且邪水旺一分，真水反亏一分，藏真水者，肾也，肾恶燥，又肾脉入心，由心入肺，从肺系上循喉咙，平人之不渴者，全赖此脉之通调，开窍于舌下玉英廉泉，今下焦水积而肾脉不得通调，故亦渴也。附子合生姜为真武法，补北方司水之神，使邪水畅流，而真水滋生矣。大抵饮家当恶水，不渴者其病犹轻，渴者其病必重。如温热应渴，渴者犹轻，不渴者甚重，反象也。所谓加者，于应用方中，重加之也。
〔讲解〕
本条是讲病寒湿合并口渴的治疗方法。
“饮家”，指寒湿患者，一般情况下，兼湿患者多不渴，但在湿邪严重困脾的情况下，脾的运化功能严重衰退，不能将人体摄入水分正常敷布至所需要的器官，因而一方面水饮内停，积存体内，而另一方面局部器官又缺乏津液而出现干渴，因此凡属于水饮内停，湿困脾阳而出现的口渴症状，在治疗上必须用辛温之剂，温扶肺脾肾气，特别是温扶脾阳，使脾的运化作用恢复。脾运恢复，则津液也就自然得到正常敷布，因而口渴也就自然消失，这也就是原文所谓的“饮家反渴，必重用辛”。
“饮家反渴，必重用辛”的道理及临床用药经验，吴氏是根据《伤寒论》、《金匮要略》提出来的。仲景在论述小便不利时，常常提到合并消渴，《伤寒论》七十一条谓：“小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。《伤寒论》七十三条谓：“汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之。”《金匮要略•消渴小便不利淋病脉证并治第十三》谓：“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中谓：“水在肺，吐涎沫，欲饮水”，“胸中有留饮，其人短气而渴”，“病痰饮者，当以温药加之”，“细辛、干姜为热药，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也”。这些条文都明确指出了小便不利，水饮内停，可以出现口渴，治疗上要用辛温，吴氏在原注中首引《金匮》原意，其后又引述了《内经》“辛以润之”的原意，提出了“饮家反渴，必重用辛”的治疗原则，说明吴氏认识完全是在《内经》、《伤寒》、《金匮》的基础上发展而来。
应该指出，吴氏“饮家反渴，必重用辛”的治疗原则，虽然是遵循《伤寒》、《金匮》，但吴氏在《伤寒》、《金匮》基础上又有所发展。吴氏的发展是吴氏在原文中所提出的“上焦加干姜、桂枝；中焦加枳实、橘皮；下焦加附子、生姜”，上焦加干姜、桂枝；下焦加附子、生姜，也是仲景法。水饮在肺，仲景常用干姜、细辛、五味子，水饮在胃、膀胱，仲景常用真武汤。但水饮在中焦脾胃，用枳实、橘皮，则是吴氏的经验。为什么中焦加枳实、橘皮？吴氏在原注
中说
的很明白：“重用枳实，急通幽门，使水得以下行而脏气各安其位，各司其事，不渴不咳矣。”这是吴氏的重大发现，近人有用枳实治疗由于肺脾气虚而致之内脏下垂，疗效甚好，编者在治疗脾胃气虚者也常以苍白术合枳实同用，效果也比单用补脾药好，说明吴氏这一经验值得我们加以重视。
〔临证意义〕
吴氏“饮家反渴，必重用辛”这一治疗原则，临证意义十分重大。目前，不少人在临床上一见口渴，便谓阴虚内热，多用养阴生津之剂，有如吴氏原注中所谓：“今人见渴投凉，轻则用花粉、冬、地，重则用石膏、知母，全然不识病情。”用药无效。我们在临床治疗中，只要在辨证上确属因寒生湿，由湿困脾。而在临床上表现为口渴的患者，恒遵吴氏“饮家反渴，必重用辛”的治疗原则，效果甚好。例如我们在西医诊断为“干燥综合征”及糖尿病患者时，有的用丁叩桂附理中汤，有的用加味理中汤，有的用金匮肾气丸，效果都较好。于此说明了中医理论在临床实践中的指导意义及重大作用。
五十一、饮家阴吹，脉弦而迟，不得固执《金匮》法，当反用之，橘半桂苓枳姜汤主之。
《金匮》谓阴吹正喧，猪膏发煎主之，盖以胃中津液不足，大肠津液枯槁，气不后行，逼走前阴，故重用润法，俾津液充足流行，浊气仍归旧路矣。若饮家之阴吹，则大不然。盖痰饮蟠踞中焦，必有不寐、不食、不饥、不便、恶水等证，脉不数而迟弦，其为非津液之枯槁，乃津液之积聚胃口可知。故用九窍不和，皆属胃病例，峻通胃液下行，使大肠得胃中津液滋润而病如失矣。此证系
余治
验，故附录于此，以开一条门径。
橘半桂苓枳姜汤(苦辛淡法)
半夏二两 小枳实一两 橘皮六钱 桂枝一两 茯苓块六钱 生姜六钱
甘澜水十碗，煮成四碗，分四次，日三夜一服，以愈为度。愈后以温中补脾，使饮不聚为要。其下焦虚寒者，温下焦。肥人用温燥法，瘦人用温平法。
按痰饮有四，除久留之伐饮，非因暑湿暴得者不议外：悬饮已见于伏暑例中，暑饮相搏，见上焦篇第二十九条；兹特补支饮、溢饮之由，及暑湿暴得者，望医者及时去病，以免留伏之患。并补《金匮》所未及者二条，以开后学读书之法。《金匮》溢饮条下，谓大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。注家俱不甚晰，何以同一溢饮，而用寒用热，两不相伴哉？按大青龙有石膏、杏仁、生姜、大枣，而无干姜、细辛、五味、半夏、白芍，盖大青龙主脉洪数面赤喉哑之热饮，小青龙主脉弦紧不渴之寒饮也。由此类推，“胸中有微饮，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之，”苓桂术甘，外饮治脾也；肾气丸，内饮治肾也。再胸痹门中，“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白汤主之，人参汤亦主之，”又何以一通一补，而主一胸痹乎？盖胸痹因寒湿痰饮之实证，则宜通阳，补之不惟不愈，人参增气且致喘满；若无风寒痰饮之外因不内外因，但系胸中清阳之气不足而痹痛者，如苦读书而妄想，好歌曲而无度，重伤胸中阳气者，老人清阳日薄者，若再以薤白、栝蒌、枳实，滑之，泻之，通之，是速之成劳也，断非人参汤不可。学者能从此类推，方不死于句下，方可与言读书也。
〔讲解〕
本条是讲寒湿合并阴吹的辨证论治。
“阴吹”，即妇女阴道排气。“阴吹”之名，首见《金匮要略•妇人杂病脉证并治第二十二》，其谓：“胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也，膏发煎导之。”
阴道排气，一种情况是大便不通，大便秘结时，直肠充满硬结大便，压迫阴道，所以发生阴道排气；另一种情况是小便不利，少腹积水，压迫阴道，所以发生阴道排气。前者治疗上应予润肠通便，大便通畅以后，阴道排气自然消失。后者则应利水消胀，小便通利以后，阴道排气自然消失。此两种情况在临床表现上都是阴道排气，但由于其病机不同，所以治疗方法也有不同。《金匮》中所说的情况是属于前一种情况，所以谓之“此谷气之实也”。“谷气实”，是指大便秘结。膏发煎，主要药物是猪膏，亦即猪油，口服大量猪油通便，以治疗由于大便秘结而致之阴吹，即原注所谓“盖以胃中津液枯槁，气不后行，逼走前阴，故重用润法，俾津液充足流行，浊气得归旧路”。本条所指的情况属于后一种情况，即水饮内停，压迫阴道而致阴吹。原文谓“饮家”，即指素有积水患者，“脉弦而迟”，属于阳虚，有积水说明属于寒湿，前条已曾述及。吴氏认为饮家水在中焦者，加枳实、橘皮，饮家出现阴吹，多属津液积聚胃口，所以吴氏从中焦论治，以橘半桂苓枳姜汤来作治疗。原文原注谓：“此证是余治验，故附录于此，以开一条门径。”并明确提出：“不得固执金匮法，当反用之。”说明吴氏丰富的治疗经验和遵经而不泥古的治学态度。
此外，吴氏在橘半桂苓枳姜汤方后注中，特别提出了愈后的治疗问题，他一方面提出使用本方以愈为度，亦即“中病即止”，愈后要“温中补脾，使饮不聚”，“其下焦虚寒者，温下焦”。这是“治病必求于本”，“肥人用温燥法，瘦人用温平法”，这是因人而异。在方后吴氏还加了大段按语，从中可以看出，吴氏治学力主因人、因时、因地制宜，反对机械地对待疾病，这是中医学指导思想整体恒动观念在临床中的具体运用。
五十二、暴感寒湿成疝，寒热往来，脉弦反数，舌白滑，或无苔不渴，当脐痛，或胁下痛，椒桂汤主之。
此小邪中里证也。疝，气结如山也。此肝脏本虚，或素有肝郁，或因暴怒，又猝感寒湿，秋月多得之。既有寒热之表证，又有脐痛之里证，表里俱急，不得不用两解。方以川椒、吴萸、小茴香直入肝脏之里，又芳香化浊流气；以柴胡从少阳领邪出表，病在肝治胆也；又以桂枝协济柴胡者，病在少阴，治在太阳也，经所谓病在脏治其腑之义也，况又有寒热之表证乎！佐以青皮、广皮，从中达外，峻伐肝邪也；使以良姜，温下焦之里也，水用急流，驱浊阴使无留滞也。
椒桂汤方(苦辛通法)
川椒(炒黑)六钱 桂枝六钱 良姜三钱 柴胡六钱 小茴香四钱 广皮三钱 吴茱萸(泡淡)四钱 青皮三钱
急流水八碗，煮成三碗，温服一碗，复被令微汗佳；不汗，服第二碗，接饮生姜汤促之；得汗，次早服第三碗，不必复被再令汗。
五十三、寒疝脉弦紧，胁下偏痛发热，大黄附子汤主之。
此邪居厥阴，表里俱急，故用温下法以两解之也，脉弦为肝郁，紧，里寒也；脉下偏痛，肝胆经络为寒湿所搏，郁于血分而为痛也；发热者，胆因肝而郁也。故用附子温里通阳，细辛暖水脏而散寒湿之邪；肝胆无出路，故用大黄，借胃腑以为出路也；大黄之苦，合附子、细辛之辛，苦与辛合，能降能通，通则不痛也。
大黄附子汤方(苦辛温下法)
大黄五钱 熟附子五钱 细辛三钱
水五杯，煮取两杯，分温二服(原方分量甚重，此则从时改轻，临时对证斟酌)。
五十四、寒疝少腹或脐旁，下引睾丸，或掣胁，下掣腰，痛不可忍者，天台乌药散主之。
此寒湿客于肝肾小肠而为病，故方用温通足厥阴手太阳之药也。乌药祛膀胱冷气，能消肿止痛；木香透络定痛；青皮行气伐肝；良姜温脏劫寒；茴香溫关元，暖腰肾，又能透络定痛；槟榔至坚，直达肛门散结气，使坚者溃，聚者散，引诸药逐浊气，由肛门而出；川楝导小肠湿热，由小便下行，炒以斩关夺门之巴豆，用气味而不用形质，使巴豆帅气药散无形之寒，随槟榔下出肛门；川楝得巴豆迅烈之气，逐有形之湿，从小便而去，俾有形无形之结邪，一齐解散而病根拔矣。
按疝瘕之证尚多，以其因于寒湿，故因下焦寒湿而类及三条，略示门径，直接中焦篇腹满腹痛等证。古人良法甚伙，而张子和专主于下，本之《金匮》病至其年月日时复发者当下之例，而方则从大黄附子汤悟入，并将淋、带、痔疮、癃闭等证，悉收入疝门，盖皆下焦寒湿湿热居多。而叶氏于妇科久病症瘕，则以通补奇经，温养肝肾为主，盖本之《内经》“任脉为病，男子七疝，女子带下瘕聚”也。此外良法甚多，学者当于各家求之，兹不备载。
天台乌药散方(苦辛热急通法)
乌药五钱 木香五钱 小茴香(炒黑)五钱 良姜(炒)五钱 青皮五钱 川楝子十枚 巴豆七十二粒 槟榔五钱
先以巴豆微打破，加麸数合，炒川楝子，以巴豆黑透为度，去巴豆麸子不用，但以川楝同前药为极细末，黄酒和服一钱。不能饮者，姜汤代之。重者日再服，痛不可忍者，日三服。
〔讲解〕
以上三条是讲“疝”病的临床表现及治疗方法。
“疝”，是病名，首见《内经》。《素问•长刺节论》谓：“疝在少腹，腹痛不得大小便，病名曰疝，得之寒。”以后
张仲景
在《金匮要略》中提出了“寒疝”这个病名及温通止痛”的治疗原则，以及大建中汤、大黄附子汤、赤丸方、大乌头煎、当归生姜羊肉汤、抵当乌头桂枝汤等方剂。
“疝”，素有“七疝”之称。所谓“七疝”，即“寒疝”、“筋疝”、“水疝”、“气疝”、“血疝”、“狐疝”、“癫疝”等七种疝病，这七种疝病临床上各有特点，不尽相同，以上三条所述，仅属寒疝。
根据上述三条的具体内容，吴氏对于“寒疝”的认识是：“寒疝”的病因，其内因是患者素体肝气不足，复加猝感寒凉；或素有肝郁，或因暴怒导致肝气受损，再加猝感寒凉，所以发病。这就是五十二条原注中所谓的“此肝脏本虚，或素有肝郁，或因暴怒，又猝感寒湿，秋月多得之”。
“寒疝”的病机，其病位在足厥阴肝，其病性属于寒湿。由于多属猝感寒凉，所以既有表证，也有里证。疼痛之理，系由寒湿导致气滞血瘀，肝胆经络不通，不通则痛。这也就是本篇五十二条原注中所谓的“秋月多得之”，既有寒热之表证，又有脐痛之里证”。本篇五十三条原注中所谓的“邪居厥阴，表里俱急。”
“寒疝”的临床表现是：少腹或脐部疼痛，或牵引胁下痛，或牵引睾丸痛，或牵引腰痛，疼痛十分剧烈，或合并发热、恶寒、寒热往来；脉弦紧，这就是本篇五十二条原文中所谓的“寒热往来”，本篇五十三条原文中所谓的“寒疝，脉弦紧，胁下偏痛发热”，本篇五十四条原文中所谓的“寒疝少腹或脐旁，下引睾丸，或掣胁，下掣腰，痛不可忍”。
“寒疝”的治疗，其治法是温中、散寒、理气、通下，常用方是：椒桂汤、大黄附子汤、天台乌药散。
〔临证意义〕
以上自四十二至五十四条，共十三条专论“寒湿”，这在温病临床中十分重要，因为温病基本上可以分为“兼湿”与“不兼湿”两大类，温病兼湿在临床上十分常见。而“湿”又有“寒湿”、“ 热湿”之分，因寒生湿，即寒湿，不了解寒湿，则不能区别“热湿”，因而也就不能正确处理热湿亦即湿温一类病证。由于如此，所以吴氏在上中下三焦中，均各列寒湿，而在下焦寒湿中更是作了比较全面的系统论述。吴氏在本篇四十三条原注中谓：“本论原以温热为主而类及四时杂感……春温、夏热、秋燥，所伤者皆阴液也，学者倘能时时护阴，处处提防，岂复有精竭人亡之虑。伤寒所伤者，阳气也，学者诚能保护得法，自无寒化热而伤阴，水负火而难救之虞。即使有受伤处，临证者知何者当护阳，何者当救阴，因端竟委，可备知终始而超道妙之神。瑭所以三致意者，乃在湿温一证，盖土为杂气，寄旺四时，藏垢纳污，无所不受，其间错综变化，不可枚举……较之风火燥寒四门之中，倍而又倍，苟非条分缕析，体贴入微，未有不能张冠李戴者。”吴氏在论中明确指出了湿病的复杂性和在温病临床中了解温病变化的必要性。因此，我们要治疗温病，必先了解伤寒；要治疗湿温，必须了解寒湿。吴氏原注，值得我们精读。
* * *
注：
1、原文有“丁叩桂附理中汤”的字样。此处征求85级校友于云老师意见，意为“丁蔻桂附理中汤”，“叩”为80年代的简化字，并非印刷错误。
湿温(疟、痢、痘、痹附)
五十五、湿温久羁，三焦㳽漫，神昏窍阻，少腹硬满，大便不下，宣清导浊汤主之。
此湿久郁结于下焦气分，闭塞不通之象，故用能升、能降、苦泄滞、淡渗湿之猪苓，合甘少淡多之茯苓，以渗湿利气；寒水石色白性寒，由肺直达肛门，宣湿清热，盖膀胱主气化，肺开气化之源，肺藏魄，肛门曰魄门，肺与大肠相表里之义也；晚蚕砂化浊中清气，大凡肉体未有死而不腐者，蚕则殭而不腐，得清气之纯粹者也，故其粪不臭不变色，得蚕之纯清，虽走浊道而清气独全，既能下走少腹之浊部，又能化浊湿而使之归清，以已之正，正人之不正也，用晚者，本年再生之蚕，取其生化最速也；皂荚辛鹹性燥，入肺与大肠，金能退暑，燥能除湿，辛能通上下关窍，子更直达下焦，通大便之虚闭，合之前药，俾郁结之湿邪，由大便而一齐解散矣。二苓、寒石，化无形之气；蚕砂、皂子，逐有形之湿也。
宣清导浊汤(苦辛淡法)
猪苓五钱 茯苓五钱 寒水石六钱 晚蚕沙四钱 皂荚子(去皮)三钱
水五杯，煮成两杯，分二次服，以大便通快为度。
〔讲解〕
以上四十二条至五十四条是讲下焦寒湿，以下五十五条至七十七条是讲下焦湿温，亦即下焦热湿，重点是讲疟疾、痢疾之深入下焦，迁延不愈者之临床表现及治疗方法。
本条是讲湿温后期，湿邪无有出路，以致影响全身而出现危象的证治。
“神昏”即神识不清，“窍阻”指蒙蔽心窍而神昏。湿温后期临床上出现神志昏迷、大便不通，这是下焦湿温的急重危证。
本证发生的原因，是由于湿热之邪无出路所引起，因此治疗上必须清利湿热，使湿热之邪能有出路排出体外。宣清导浊汤中，猪苓、茯苓，可以利小便，寒水石可以清热利湿，晚蚕砂、皂荚子可以通大便，均能使久羁之湿邪排出体外。所以下焦湿温凡大小便不通者，一般情况下均可使用本方。
五十六、湿凝气阻，三焦俱闭，二便不通，半硫丸主之。
热伤气，湿亦伤气者何？热伤气者，肺主气而属金，火克金则肺所主之气伤矣。湿伤气者，肺主天气，脾主地气，倶属太阴湿土，湿气太过，反伤本脏化气，湿久浊凝，至于下焦，气不惟伤而且阻矣，气为湿阻，故二便不通，今人之通大便，悉用大黄，不知大黄性寒，主热结有形之燥粪；若湿阻无形之气，气既伤而且阻，非温补真阳不可。硫黄热而不燥，能疏利大肠，半夏能入阴，燥胜湿，辛下气，温开郁，三焦通而二便利矣。按上条之便闭，偏于湿重，故以行湿为主；此条之便闭，偏于气虚，故以补气为主，盖肾司二便，肾中真阳为湿所困，久而弥虚，失其本然之职，故助之以硫黄；肝主疏泄，风湿相为胜负，风胜则湿行，湿凝则风息，而失其疏泄之能，故通之以半夏。若湿尽热结，实有燥粪不下，则又不能不用大黄矣。学者详审其证可也。
半硫丸(酸辛温法)
石硫黄(硫黄有三种：土黄，水黄，石黄也。入药必须用产
于石
者。土黄土纹，水黄直丝，色皆滞暗而臭；惟石硫黄方棱石纹而有宝光不臭，仙家谓之黄矾，其形大势如矾。按硫黄感日之精，聚土之液，相结而成，生于艮土者佳，艮土者，少土也，其色晶莹，其气清而毒小。生于坤土者恶，坤土者，老土也，秽浊之所归也，其色板滞，其气浊而毒重，不堪入药，只可作火药用。石黄产于外洋，来自舶上，所谓倭黄是也 入莱菔内煮六时则毒去) 半夏(制)
上二味，各等分为细末，蒸饼为丸梧子大，每服一、二钱，白开水送下(按半硫丸通虚闭，若久久便溏。服半硫丸亦能成条，皆其补肾燥湿之功也)。
〔讲解〕
本条是讲寒湿阻滞、二便不通的证治。
前条是讲大便不通系属于热湿者，故用具有清热利湿作用的宣清导浊汤以利尿通便。
本条是讲大小便不通系属于寒湿者，是肾中阳气为湿所困，肾司二便，肾的功能失职，所以二便不通。用温阳化湿法来通便利尿，用硫黄补助肾的阳气。
此两条一热一寒，说明湿证变化多端，必须辨证论治。吴氏原注：“按上条之便闭，偏于湿重，故以行湿为主，此条之便闭，偏于气虚，故以补气为主”，即属此意。
“半硫丸”为石硫黄及半夏两味药物组成，方论及制法、服法均见原文，不作讲解。不过需要指出，硫黄性大热，且有毒，非确属寒湿内结，大便不通者，禁用。即使是适应证，也不能常用、久用，以免造成不良后果。
五十七、浊湿久留，下注于肛，气闭肛门坠痛，胃不喜食，舌苔腐白，术附汤主之。
此浊湿久留肠胃，致肾阳亦困，而肛门坠痛也。肛门之脉曰尻，肾虚则痛，气结亦痛。但气结之痛有二：寒湿、热湿也。热湿气实之坠痛，如滞下门中用黄连、槟榔之证是也。此则气虚而为寒湿所闭，故以参、附峻补肾中元阳之气，姜、术补脾中健运之气，朴、橘行浊湿之滞气，俾虚者充，闭者通，浊者行，而坠痛自止，胃开进食矣。按肛痛有得之大恐或房劳者，治以参、鹿之属，证属虚劳，与此对勘，故并及之。再此条应入寒湿门，以与上三条有互相发明之妙，故列于此，以便学者之触悟也。
术附汤方(苦辛温法)
生茅术五钱 人参二钱 厚朴三钱 生附子三钱 炮姜三钱 广皮三钱
水五杯，煮成两杯，先服一杯；约三时，再服一杯，以肛痛愈为度。
〔讲解〕
本条是讲湿邪久留、肛门坠痛的证治。
肛门坠痛，属湿浊邪气久而不清，湿邪下注，气道闭塞，下注于肛门，而有坠痛之感。但由于湿的产生有寒有热，因此，肛门坠痛亦有热湿、寒湿之不同。其属于热湿者，治疗上应清利湿热。其属于寒湿者，则必须温中燥湿。本条是讲由于寒湿而引起的肛门坠痛，所以选用本方。
〔临证意义〕
以上三条，均属于湿邪久留，深入下焦之病。湿邪下注的临床表现，一般来说，主要在大小便不利方面。小便方面主要表现为尿少、尿频、尿痛、尿热；大便方面主要表现为大便不通，腹痛腹泻，或里急后重，肛门胀痛，大便脓血。但上述这些临床表现，寒湿、热湿均可引起，因此，必须认真鉴别寒湿。属于寒湿方面的诊断要点是：其一，素体阳虚或病程较长、反复发作；其二，多无尿痛、尿热，大便溏泻，或先干后溏；大便泻出物色淡黄，或下利清谷；其三，有其它寒证的症状与体征，如恶寒，脉细、迟、弱，舌淡，苔薄白或苔淡，苔腐白；其四，服清热利湿之剂无效。属于热湿方面的诊断要点，则与此相反：其一，素体壮实或素体阴虚，发病急，病程短；其二，小便方面，多尿液黄赤或浑浊，或有尿频、尿急、尿痛。大便方面，多便结如球，或大便粘稠如胶；其三，有其它热证症状和体征，如发热不恶寒，脉数而有力，舌红，苔黄干或黄腻；其四，服清热利湿剂有效。
在下焦湿温的治疗方面，鉴别寒湿或热湿十分重要。所以吴氏不仅在本书中专列寒湿，而且在专论湿温条文中也再列寒湿条文，吴氏在本篇五十七条注中谓：“此条应入寒湿门，以与上三条有互相发明之妙，故列于此，以便学者之触悟也”。吴氏之语，一方面说明了他在认识上的全面性；另方面也说明湿邪内伏的复杂性和寒湿、热湿在一定程度上的不可分性。其在临证意义方面，十分重大，值得我们深思。
五十八、疟邪久羁，因疟成劳，谓之劳疟；络虚而痛，阳虚而胀，胁有疟母，邪留正伤，加味异功汤主之。
此证气血两伤。经云：劳者温之，故以异功温补中焦之气，归、桂合异功温养下焦之血，以姜、枣调和营卫，使气血相生而劳疟自愈。此方补气，人所易见，补血人所不知，经谓：中焦受气，取汁变化而赤，是谓血，凡阴阳两伤者，必于气中补血，定例也。
加味异功汤方(辛甘温阳法)
人参三钱 当归一钱五分 肉桂一钱五分 炙甘草二钱 茯苓三钱 於术(炒焦)三钱 生姜三钱 大枣(去核)二枚 广皮二钱
水五杯，煮成两杯，渣再煮一杯，分三次服。
五十九、疟久不解，胁下成块，谓之疟母，鳖甲煎丸主之。
疟邪久扰，正气必虚，清阳失转运之机，浊阴生窃踞之渐，气闭则痰凝血滞，而块势成矣。胁下乃少阳厥阴所过之地，按少阳、厥阴为枢，疟不离乎肝胆，久扰则脏腑皆困，转枢失职，故结成积块，居于所部之分。谓之疟母者，以其由疟而成，且无已时也。按《金匮》原文：“病疟以月一日发，当以十五日愈；设不瘥，当月尽解；如其不瘥，当云何？此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸”。盖人身之气血与天地相应，故疟邪之著于人身也，其盈缩进退，亦必与天地相应。如月一日发者，发于黑昼月廓空时，气之虚也，当俟十五日愈。五者，生数之终；十者，成数之极；生成之盈数相会，五日一元，十五日三元一周；一气来复，白昼月廓满之时，天气实而人气复，邪气返而病当愈。设不瘥，必俟天气再转，当于月尽解。如其不瘥，又当云何？然月自亏而满，阴已盈而阳已缩；自满而亏，阳已长而阴已消；天地阴阳之盈缩消长已周，病尚不愈，是本身之气血，不能与天地之化机相为流转，日久根深，牢不可破，故宜急治也。
鳖甲煎丸方
鳖甲(炙)十二分 乌扇(烧)三分 黄芩三分 柴胡六分 鼠妇(熬)三分 干姜三分 大黄三分 芍药五分 桂枝三分 葶苈(熬)一分 石韦(去毛)三分 厚朴三分 牡丹皮五分 瞿麦二分 紫葳三分 半夏一分 人参一分 䗪虫(熬)五分 阿胶(炒〉三分 蜂窝(炙)四分 赤硝十二分 蜣螂(熬)六分 桃仁二分
上二十三味，为细末。取煅灶下灰一斗，清酒一斤五斗，浸灰，俟酒尽一半，煮鳖甲于中，煮令泛烂如胶膝，绞取汁，纳诸药煎为丸，如梧子大。空心服七丸，日三服。
〔方论〕此辛苦通降，鹹走络法。鳖甲煎丸者，君鳖甲而以煎成丸也，与他丸法迥异，故曰煎丸。方以鳖甲为君者，以鳖甲守神入里，专入肝经血分，能消癥瘕，领带四虫，深入脏络，飞者升，走者降，飞者兼走络中气分，走者纯走络中血分。助以桃仁、丹皮、紫葳之破满行血，副以葶苈、石韦、瞿麦之行气渗湿，臣以小柴胡、桂枝二汤，总去三阳经未结之邪；大承气急驱入腑已结之渣滓；佐以人参、干姜、阿胶，护养鼓荡气血之正，俾邪无容留之地，而深入脏络之病根拔矣。按小柴胡汤中有甘草，大承气汤中有枳实，仲景之所以去甘草，畏其太缓，凡走络药不须守法；去枳实，畏其太急而直走肠胃，亦非络药所宜也。
〔讲解〕
此两条是讲“劳疟”的病因、病机、临床表现及治疗方法。
“劳疟”，是疟疾的一个类型，由于疟疾的发病季节多在夏秋季，此时气候热而又湿，疟疾是属外感湿邪致病，所以属于湿温范围。
“劳疟”的定义：原注谓：“疟邪久羁，因疟成劳，谓之劳疟”。所谓“劳”，有“劳损”、“虚损”之义。“疟邪久羁”，即疟疾反复发作，久治不愈。“因疟成劳”，指因疟疾反复发作，久治不愈，导致全身虚损。因此，“劳疟”也就是指今天所谓的慢性疟疾。由于其反复发作，病程很久，所以，“劳疟”又称“久疟”。
“劳疟”的病机：原注谓：“邪留正伤”，这就是说，由于疟邪久留体内，人体气血两伤，因而也就可以出现各种正虚邪实气血两虚的症状和体征，如头晕、耳鸣、眼花、心跳、无力、食少、便溏、脉虚等等。同时，由于气血两伤也就必然导致气滞血瘀，因而久疟患者，常常在左肋下摸到肿块，这就是“疟母”。为什么会产生疟母？原注谓：“疟邪久扰，正气必虚，清阳失运转之机，浊阴生窍踞之渐，气闭则痰凝血滞而块势成矣。胁下乃少阳厥阴所过之地，按少阳、厥阳为枢，疟不离乎肝胆，久扰则脏腑皆困，转枢失职，故结成积块，居于所部之分”。这就是说，由于疟邪久居，耗损正气，气血失调，气机郁滞，血液瘀结，在胁下凝结成块。由于胁下为少阳、厥阴经脉循行之处，疟疾又不离乎肝胆，疟疾久而不愈，以致肝胆气血功能失调，所以在胁下形成硬块，称为“疟母”。
“劳疟”的治疗，本篇五十八条是本。所谓“治本”，即治疗因疟邪久扰而致正气的虚损，亦即补气补血。加味异功汤就是气血双补方剂。培补气血，一般又以补气为主，因为阴生于阳，血生于气，气血两虚者，补气就可以补血，所以原注谓：“凡阴阳两伤者，必于气中补血，定例也”。这也就是一般所谓的“善补阴者，当于阳中求阴”。本篇五十九条是治疗由于气血两伤而与致肝胆气滞血瘀所积结而成的“疟母”，亦即肋下硬块。条中所选的鳖甲煎丸，即属于攻坚散积、消瘀除疟的方剂。此方出自《金匮》。吴氏认为，《金匮》方之意是：“疟母”一般已不能自然消失，因此必须运用攻坚散瘀之法。这就是原注中所谓的，“天地阴阳之盈缩消长已周，病尚不愈，是本身之气血，不能与天地之化机相为流转。日久根深，牢不可破，故宜急治也”。所谓“急治”，乃急者治其标之意。
六十、太阴三疟，腹胀不渴，呕水，温脾汤主之。
三疟本系深入脏真之痼疾，往往经年不愈，现脾胃症，此属稍轻。腹胀不渴，脾寒也，故以草果温太阴独胜之寒，辅以厚朴消胀。呕水者，胃寒也，故以生姜降逆，辅以茯苓渗湿而养正。蜀漆乃常山苗，其性急走疟邪，导以桂枝，外达太阳也。
温脾汤方(苦辛温里法)
草果二钱 桂枝三钱 生姜五钱 茯苓五钱 蜀漆(炒)三钱 厚朴三钱
水五杯，煮取两杯，分二次温服。
〔讲解〕
本条讲太阴三疟的证治。
“太阴三疟”，“太阴”，指足太阴脾。“三疟”，即三日疟，即疟疾每三天发作一次者。对于疟疾，一日一发者，其病浅；间日一发者，其病较深；三日一发者，其病最深，容易复发，迁延难愈。所以原注谓：“三疟本系深入脏真之痼疾，往往经年不愈。”
“三日疟”，又名三阴疟，其临床表现，除典型疟疾症状，如寒热往来，定时而作以外，其合并症以脾症状为主者，名太阴三疟；以肾症状为主者，名少阴三疟；以肝症状为主者，名厥阴三疟。由于三日疟与脾、肾、肝三脏密切相关，脾属足太阴，肾属足少阴，肝属足厥阴，所以三日疟，一般统称三阴疟，认为较其它疟疾顽固迁延，流连难愈。
本条所述合并症状，如腹胀不渴、呕水等，均属脾胃虚寒，脾属太阴，所以称为太阴三疟。由于三日疟患者在临床上以脾寒者多见，所以对于慢性疟疾，有的地方民间又叫“脾寒”。
温脾汤可以治疗脾胃虚寒及截疟，方中草果、厚朴温脾消胀，生姜温胃降逆，桂枝、茯苓温中利湿，蜀漆，即常山，为截疟药。凡属疟疾，只要表现上述症状，属于脾胃虚寒的，均可使用本方。疟疾停止发作后，去蜀漆，再服一段温脾温胃药物，可以停止复发。
六十一、少阴三疟，久而不愈，形寒嗜卧，舌淡脉微，发时不渴，气血两虚，扶阳汤主之。
《疟论》篇：
黄帝
问曰：时有间二日，或至数日发，或渴或不渴，其故何也？
岐伯
曰：其间日者，邪气客于六腑，而有时与卫气相失，不能相得，故休数日乃作也。疟者，阴阳更胜也。或甚或不甚，故或渴或不渴。《刺疟篇》曰：足少阴之疟，令人呕吐甚，多寒热，热多寒少，欲闭户牖而处，其病难已。夫少阴疟，邪入至深，本难速已；三疟又系积重难反，与卫气相失之证，久不愈，其常也。既已久不愈矣，气也血也，有不随时日耗散也哉！形寒嗜卧，少阴本证，舌淡脉微不渴，阳微之象。故以鹿茸为君，峻补督脉，一者八脉丽于肝肾，少阴虚，则八脉亦虚；一者督脉总督诸阳，为卫气之根本。人参、附子、桂枝、随鹿茸而峻补太阳，以实卫气；当归随鹿茸以补血中之气，通阴中之阳；单以蜀漆一味，急提难出之疟邪，随诸阳药努力奋争，由卫而出。阴脏阴证，故汤以扶阳为名。
扶阳汤(辛甘温阳法)
鹿茸(生锉末，先用黄酒煎得)五钱 熟附子三钱 人参二钱 粗桂枝三钱 当归二钱 蜀漆(炒黑)三钱
水八杯，加入鹿茸酒，煎成三小杯，日三服。
〔讲解〕
本条讲少阴三疟的证治。
“少阴三疟”，即三日疟之由于肾寒所致者，三日疟，其临床表现有肾阳虚衰症状与体征者，均可名曰“少阴三疟”。
由于少阴三疟系属肾寒，所以少阴三疟的治疗原则是温肾截疟。
本条所列扶阳汤，即温补肾阳截疟方剂。方中鹿茸、附子、桂枝温肾；人参、当归益气养血；蜀漆截疟。对于少阴三疟有一定治疗效果。凡属疟疾，只要在临床上表现有肾阳不足者，均可运用本方治疗。用本方治少阴疟，疟疾停止发作后，即减去蜀漆，再继续服用本方或其他温补肾阳方剂一段时间，亦可抗疟疾复发。
六十二、厥阴三疟，日久不已，劳则发热，或有痞结，气逆欲呕，减味乌梅圆法主之。
凡厥阴病甚，未有不犯阳明者。邪不深不成三疟，三疟本有难已之势，既久不已，阴阳两伤。劳则内发热者，阴气伤也；痞结者，阴邪也；气逆欲呕者，厥阴犯阳明，而阳明之阳将惫也。故以乌梅圆法之刚柔并用，柔以救阴，而顺厥阴刚脏之体，刚以救阳，而充阳明阳腑之体也。
减味乌梅圆法(酸苦为阴，辛甘为阳复法)
(以下方中多无分量，以分量本难预定，用者临时斟酌可也)
半夏 黄连 干姜 吴萸 茯苓 桂枝 白芍 川椒(炒黑) 乌梅
按疟痢两门，日久不治，暑湿之邪，与下焦气血混处者，或偏阴、偏阳，偏刚、偏柔；或宜补、宜泻，宜通、宜濇；或从太阴，或从少阴，或从厥阴，或护阳明，其证至杂至多，不及备载。本论原为温暑而设，附录数条于湿温门中者，以见疟痢之原起于暑湿，俾学者识得源头，使杂症有所统属，粗具规模而已。欲求美备，勤绎各家。
〔讲解〕
本条讲厥阴三疟的证治。
“厥阴三疟”，即三日疟之由于肝寒所致者。三日疟，其临床表现有肝气不足症状与体征者，均可名曰“厥阴三疟”。
由于厥阴三疟多属肝虚，所以其治疗原则是温肝截疟。肝虚，肝之疏泄必然失职，“土得木而达”，所以在肝失疏泄气机上逆的情况下，脾的运化作用也会受到影响，因此湿盛于里，而湿邪又可化热，在临床上又可出现发热、痞结、气逆欲呕之寒热错杂现象。在治疗上对于厥阴之疟，除温肝截疟以外，还要合以温阳化湿、清热燥湿、寒热平调。减味乌梅丸，即乌梅丸去人参、细辛、附子、黄柏、当归，加半夏、吴萸、白芍。此方温肝、补肝、温胃、清热、燥湿，刚柔并用，寒热平调，可以治疗三日疟之由于肝虚、脾滞、寒热错杂者。减味乌梅丸方中无蜀漆，其他药物亦无截疟作用，因此本方治“厥阴之疟”，是从调和肝脾着眼。这可能就是吴氏在原注中所谓“故以乌梅丸法之刚柔并用，柔以救阴，而顺厥阴刚脏之体，刚以救阳，而充阳明腑之体”。我们的经验此方亦可合用截疟药，可加常山，在治疗疟疾而见寒热错杂证者，对于制止疟疾发作，也有效果。
以上自五十八条至六十二条共五条，是讲劳疟及三阴三日疟的治疗方法，劳疟及三阴三日疟均属虚证。从“治病求本”的角度来说，均应补虚，但从标本并治的角度来说，又应标本并治。从劳疟的治疗来看，治本方面，用加味异功汤；从治标方面来看，则用鳖甲煎丸；从三阴疟的治疗来看，太阴三疟以温脾汤治其本，少阴三疟以扶阳汤治其本，厥阴三疟以减味乌梅丸治其本。但太阴三疟、少阴三疟的治疗上，方中又同时合用常山截疟以治其标，这是中医学标本理论的具体运用。至于其它疟疾的治疗，上中焦篇亦有论述，下焦篇中仅论述劳疟及三阴疟，前后互参，大法已经基本具备，读者如欲进一步了解疟疾有关理论认识及临床辨证论治，可以再进一步参阅历代疟疾专著。
六十三、酒客久痢，饥食不减，茵陈白芷汤主之。
久痢无他证，而且能饮食如故，知其病之未伤脏真胃土，而在肠中也；痢久不止者，酒客湿热下注，故以风药之辛，佐以苦味入肠，芳香凉淡也。盖辛能胜湿而升脾阳，苦能渗湿清热，芳香悦脾而燥湿，凉能清热，淡能渗湿也，俾湿热去而脾阳升，痢自止矣。
茵陈白芷汤方(苦辛淡法)
绵茵陈 白芷 北秦皮 茯苓皮 黄柏 藿香
〔讲解〕
从六十三条至七十七条，共十五条，是论述久痢的病因、病机、诊断和治疗。
“久痢”，即痢疾经久不癒。凡属腹痛腹泻，里急后重，大便不爽，或便粘液，或挟脓血等，均称为“痢”。因此，“久痢”，即经常腹痛、腹泻、大便稀薄或下粘液患者，相当于现代所谓的“慢性痢疾”、“慢性肠炎”一类疾病。
六十三条中所指的“酒客”，是指素有饮酒习惯的患者，“酒客久痢”，指长期饮酒过多，又长期腹泻或脓血便，久治不癒。
“饮食不减”，指虽然长期腹泻，但饮食如常。中医认为，饮酒可以产生湿热，“痢疾”也多属湿热表现，因此，酒客久痢的原因，除脾胃本身的原因以外，也可能还有饮酒的原因。因为脾胃本身原因可以产生湿热，湿热下注，即成痢疾；长期饮酒也可以产生湿热，湿热下注，成为痢疾。二者如何鉴别？那就要看患者的饮食情况是否正常。由于脾胃本身原因引起的痢疾，一般均有脾胃症状，如食欲减退，呕吐噁心，胃脘䐜胀等等；如系由于长期饮酒所致者，则饮食方面可无明显变化。在治疗上，前者重点在温补脾胃，后者清利湿热即可。本条明确指出“饮食不减”，所以治以清利湿热，方用茵陈白芷汤。
茵陈白芷汤，为清热利湿方剂，由于一般痢疾均属湿热，因此也均可使用本方，不专主“酒客久痢”。但应该指出者，即“酒客久痢”也并不是完全与脾胃本身无关，因为酒能生热，热能生湿，长期饮酒，湿热困脾，引起脾胃气虚者，亦不少见。如果临床上出现脾胃不足，食少纳减等症状者，即使是酒客久痢，也不宜使用本方。“初痢忌涩，久痢忌攻，挟表宜散，正虚宜补”，这是治痢十六字诀，久痢多属虚证，因此在治疗上应予注意。
六十四、老年久痢，脾阳受伤，食滑便溏，肾阳亦衰，双补汤主之。
老年下虚久痢，伤脾而及肾，食滑便溏，亦系脾肾两伤。无腹痛、肛坠、气胀等证，邪少虚多矣。故以人参、山药、茯苓、莲子、芡实甘温而淡者补脾渗湿，再莲子、芡实水中之谷，补土而不克水者也；以补骨、苁蓉、巴戟、菟丝、复盆、萸肉、五味酸甘微辛者，升补肾脏阴中之阳，而兼能益精气安五脏者也。此条与上条当对看，上条以酒客久痢，脏真未伤而湿热尚重，故虽日久仍以清热渗湿为主；此条以老年久痢，湿热无多而脏真已歉，故虽滞下不净，一以补脏固正，立法于此，亦可以悟治病之必先识证也。
双补汤方(复方也，法见注中)
人参 山药 茯苓 莲子 芡实 补骨脂 苁蓉 萸肉 五味子 巴戟天 菟丝子 复盆子
〔讲解〕
本条是讲老年久痢脾肾阳虚的治疗方法。
久痢必然伤脾，脾病必然及肾。久痢，脾肾两伤应是一般最常见的情况，本条特别指出：老年久痢，脾肾两伤者，因为老年患者，脾肾本已不足，再加久痢，更容易出现脾肾两伤情况，实际上一般久痢患者，都应该考虑脾肾两伤以及在治疗上如何培补脾肾的问题，不独老年久痢为然。
本条与前条，系属对应文字。前条讲“酒客久痢”，虽下痢日久，久痢属虚，但因为湿热甚重，所以在治疗上仍以清热利湿；本条讲“老年久痢”，虽亦有湿热，但从临床表现上看，“食滑便溏”，正气已虚，所以在治疗上要培补脾肾。从总的精神来看，还是从标本缓急着眼，即邪盛者，重在祛邪，邪去则正自复；正虚者，重在扶正，正复则邪自去。本条原注谓：“本条与上条当对看，上条以酒客久痢，脏真未伤而湿热较重，故虽日久仍以清热渗湿为主，本条以老年久痢，湿热无多而脏真已歉，故虽滞下不净，一以补脏固正，立法于此，亦可悟治病之必先识证也”。即属此意。
六十五、久痢小便不通，厌食欲呕，加减理阴煎主之。
此由阳而伤及阴也。小便不通，阴液涸矣；厌食欲呕，脾胃两阳败矣。故以熟地、白芍、五味收三阴之阴，附子通肾阳，炮姜理脾阳，茯苓理胃阳也，按原方通守兼施，刚柔互用，而名理阴煎者，意在偏护阴也。熟地守下焦血分，甘草守中焦气分，当归通下焦血分，炮姜通中焦气分，盖气能统血，由气分之通，及血分之守，此其所以为理也。此方去甘草、当归，加白芍、五味、附子、茯苓者，为其厌食欲呕也。若久痢阳不见伤，无食少欲呕之象，但阴伤甚者，又可以去刚增柔矣，用成方总以活泼流动，对症审药为要。
加减理阴煎方(辛淡为阳酸甘化阴复法。凡复法，皆久病未可以一法了事者)
熟地 白芍 附子 五味 炮姜 茯苓
〔讲解〕
本条是讲久痢脾胃两伤的治疗方法。
久痢小便不通是肾阳虚衰的表现，久痢厌食欲呕，是脾阳虚衰的表现，久痢患者如出现小便不通再加上呕吐厌食，属于危候，即原注中所谓的，“小便不通，阴液涸矣；厌食欲呕，脾胃两阳败矣”。因此在治疗上必须温阳救急。选方加减理阴煎，重剂温补脾肾，以求维持，否则祸不旋踵。
加减理阴煎与双补汤均属脾肾两补方剂，所不同者，双补汤较平和，久痢脾肾阳虚，一般情况下可用此方；加减理阴煎较峻猛，急症情况下可用此方。急症用此方时，附子须用较大剂量，以不少于30克为好，否则，不能产生急救作用。
六十六、久痢带瘀血，肛中气坠，腹中不痛，断下渗湿汤主之。
此濇血分之法也。腹不痛，无积滞可知，无积滞，故用濇也。然腹中虽无积滞，而肛门下坠，痢带瘀血，是气分之湿热久而入于血分，故重用樗根皮之苦燥湿、寒胜热、濇以断下，专入血分而濇血为君；地榆得先春之气，木火之精，去瘀生新；茅术、黄柏、赤苓、猪苓开膀胱，使气分之湿热，由前阴而去，不致遗留于血分也；查肉亦为化瘀而设，银花为败毒而然。
断下渗湿汤方(苦辛淡法)
樗根皮(炒黑)一两 生茅术一钱 生黄柏一钱 地榆(炒黑)一钱五分 査肉(炒黑)三钱 银花(炒黑)一钱五分 赤苓三钱 猪苓一钱五分
水八杯，煮成三杯，分三次服。
〔讲解〕
此条是讲久痢患者，大便中带有瘀血、肛门下坠的治疗。便中带瘀血，说明肠道有出血，因为没有出血就没有瘀血。腹中不痛只是肛中下坠，说明病不在腹而在肛中，肛坠一般多属湿热，但如有瘀血，则又与肛中出血有关。因此在治疗上当以止血、活血、化瘀合清热、利湿、燥湿药同用，以治其标。
断下渗湿汤，方剂组成见原文，方论见原注，本方作用是濇血为主，佐以清热、利湿、燥湿。所以本条选用此方。
应该指出者，久痢患者，原则上属于虚证，因此本方治疗只是治标，应当中病即止，症状消失或明显减轻以后，仍应着眼培补脾肾。
六十七
、下痢无度，脉微细，肢厥，不进食，桃花汤主之。
此濇阳明阳分法也。下痢无度，关闸不藏；脉微细肢厥，阳欲脱也。故以赤石脂急濇下焦，粳米合石脂堵截阳明，干姜温里而回阳，俾痢止则阴留，阴留则阳斯恋矣。
桃花汤(方法见温热下焦篇)
〔讲解〕
本条是讲久痢阳脱的证治。
“下痢无度”，即下利不止。“肢厥、脉微细、不进食”，即四肢发凉、阳气欲脱的危候。必须立即止痢以治其标，即原注中所谓，“下痢无度、关闸不藏，脉微细，肢厥，阳欲脱也，故以赤石脂急濇下焦……”。桃花汤作用是回阳固濇，所以久痢下痢不止者可用本方。桃花汤处方见本篇第二十二条。
六十八、久痢，阴伤气陷，肛坠尻痠，地黄余粮汤主之。
此濇少阴阴分法也。肛门坠而尻脉痠，肾虚而津液消亡之象。故以熟地、五味补肾而酸甘化阴；余粮固濇下焦，而痠可除，坠可止，痢可愈也(按石脂、余粮，皆系石药而性濇，桃花汤用石脂不用余粮，此则用余粮而不用石脂。盖石脂甘温，桃花温剂也。余粮甘平，此方救阴剂也，无取乎温，而有取乎平也)。
地黄余粮汤方(酸甘兼濇法)
熟地黄 禹余粮 五味子
〔讲解〕
本条是讲久痢阴伤气陷的治疗方法。
由于久痢泻下不止，因患者泻下程度及原有体质不同，而临床表现不尽相同，有的表现为伤阴，有的表现为伤阳，因而在治疗中，虽然均属急止下痢，濇以固脱，但在选方用药上仍有区别，属于伤阳者，应温中固脱，属于伤阴者，则应救阴固脱。前条所述久痢泻痢无度，属于伤阳，所以用桃花汤；本条所述之久痢泻痢无度，则属于伤阴，所以用地黄禹余粮汤。
赤石脂与禹余粮均有濇肠止痢的治疗作用，伹赤石脂性温，桃花汤中配以干姜，温涩作用更强，禹余粮性平，地黄禹余粮汤中配以熟地黄、五昧子，则濇肠止痢之外，复有救阴作用，因此桃花汤用于下痢伤阳欲脱患者，地黄禹余粮汤用于下痢伤阴欲脱患者。吴氏按语谓：“按石脂、余粮，皆系石药而性濇，桃花汤用石脂不用余粮，此则用佘粮不用石脂，盖石脂甘温，桃花汤温剂也，余粮性平，此方救阴剂也，无取乎温而有取乎平也”，即属此义。这是吴氏选方用药入细之处。
六十九、久痢伤肾，下焦不固，肠腻滑下，纳谷运迟，三神丸主之。
此濇少阴阴中之阳法也。肠腻滑下，知下焦之不固；纳谷运迟，在久痢之后，不惟脾阳不运，而肾中真阳亦衰矣。故用三神丸温补肾阳，五味兼收其阴，肉果濇自滑之脱也。
三神丸方(酸甘辛温兼濇法，亦复方也)
五味子 补骨脂 肉果(去净油)
〔讲解〕
本条讲久痢无痢下度之缓证的治疗。
前两条是讲久痢下痢无度欲脱之急证治疗。急则治其标，所以宗仲景少阴下利治法，濇以固脱，或用桃花汤，或用地黄禹余粮汤以固肠止痢。本条是指久痢下痢无度之较缓者，缓则治其本，所以不需用赤石脂、禹余粮固涩剂，直接治本为主，兼以固涩。久病必然伤阳，本条即为久痢伤阳而立。三神丸由五味子、补骨脂、肉果三味药物组成。补骨脂温肾阳，五味子敛肾阴，肉果有温濇止痢作用，共奏温阳固脱之功，以治久痢伤阳者。
“肠腻滑下”，指下痢不止，“纳谷运迟”，指受纳水谷正常而运化水谷无力，均属脾肾阳虚之象。久痢不止，必然伤肾，肾被伤则命火不能生脾土，因而必须补命火以生脾土才能达到治疗目的，所以本条直接把“肠腻滑下，纳谷运迟”列入“久痢伤肾”之下，这是五脏相关学说在临床上的具体体现。
七十、久痢伤阴，口渴舌干，微热微咳，人参乌梅汤主之。
口渴微咳于久痢之后，无湿热客邪款证，故知其阴液太伤，热病液涸，急以救阴为务。
人参乌梅汤(酸甘化阴法)
人参 莲子(炒) 炙甘草 乌梅 木瓜 山药
按此方于救阴之中，仍然兼护脾胃。若液亏甚而土无他病者，则去山药、莲子，加生地、麦冬，又一法也。
〔讲解〕
本条是讲久痢伤阴的治疗。
由于湿热久痢耗伤阴液，所以，久痢出现“口渴”、“舌干”、“微热”、“微咳”，均属阴液亏虚症征，所以久痢伤阴者选用人参乌梅汤，以救其阴液。
七十一、痢久阴阳两伤，少腹肛坠，腰胯脊髀痠痛，由脏腑伤及奇轻，参茸汤主之。
少腹坠，冲脉虚也；肛坠，下焦之阴虚也；腰、肾之腑也，胯、胆之穴也(谓环跳)，脊、太阳夹督脉之部也，髀、阳明部也，俱痠痛者，由阴络而伤及奇经也。参补阳明，鹿补督脉，归、茴补冲脉，菟丝、附子升少阴，杜仲主腰痛，俾八脉有权，肝肾有养，而痛可止，坠可升提也。
按环跳本穴属胆，太阳少阴之络实会于此。
参茸汤(辛甘温法)
人参 鹿茸 附子 当归(炒) 茴香(炒) 菟丝子 杜仲
按此方虽曰阴阳两补，而偏于阳。若其人但坠而不腰脊痛，偏于阴伤多者，可于本方去附子加补骨脂，又一法也。
〔讲解〕
本条是讲久痢阴阳两伤并兼“腰、胯、脊、髀”痠痛症的治疗。
“少腹肛坠”，指少腹及肛门下坠。是久痢的本证，与久病“冲脉”受损有关。“腰”指两侧腰部，腰为肾之府，久痢伤肾，所以出现腰痛。“胯”指髋部，与足少阳胆经有关，“脊”指脊柱，与督脉及足太阳膀胱经有关，“髀”指大腿的上部，与足阳明胃经有关，久痢患者，这些部位出现痠痛，说明久痢不仅损伤了肝、脾、肾正经，而且奇经也受损伤，所以原文原注谓：“倶痠痛者，由阴络而伤及奇经也”。因而在治疗上也就必须兼治正经及奇经，阴阳两伤，阴阳两补，参茸汤有兼补正经奇经的作用，所以久痢阴阳两伤而在临床上合并腰、脊、胯、髀痠痛者，即可选用本方。本方方解，原注已详，讲解从略。
七十二、久痢伤及厥阴，上犯阳明，气上撞心，饥不欲食，干呕腹痛，乌梅圆主之。
肝为刚脏，内寄相火，非纯刚所能折；阳明腑，非刚药不复其体。仲景厥阴篇中，列乌梅圆治木犯阳明之吐蚘，自注曰：又主久痢方。然久痢之症不一，亦非可一概用之者也。叶氏于木犯阳明之疟痢，必用其法而化裁之，大抵柔则加白芍、木瓜之类，刚则加吴萸、香附之类，多不用桂枝、细辛、黄柏，其与久痢纯然厥阴见证，而无犯阳明之呕而不食撞心者，则又纯乎用柔，是治厥阴久痢之又一法也。按泻心寒热并用，而乌梅圆则又寒热刚柔并用矣。盖泻心治胸膈间病，犹非纯在厥阴也，不过肝脉络胸耳。若乌梅圆则治厥阴，防少阳、护阳明之全剂。
乌梅圆方(酸甘辛苦复法。酸甘化阴，辛苦通降，又卒甘为阳，酸苦为阴)
乌梅 细辛 干姜 黄连 当归 附子 蜀椒(炒焦去汗) 桂枝 人参 黄柏
此乌梅圆本方也。独无论者，以前贤名注林立，兹不再赘。分量制法，悉载伤寒论中。
〔讲解〕
本条述久痢伤阳、寒热错杂的证治。
本条所选用乌梅丸方是《伤寒论》中治久痢的方剂。《伤寒论•辨厥阴病脉证并治》谓：“蛔厥者，乌梅丸主之，又主久痢方”。自此方出后，后世治疗久痢，多用此方。吴氏尊重仲景学说，所以在他提出了前述治疗经验以后，也提出了乌梅丸治疗久痢的经验。
“乌梅丸”，其主要作用是扶正祛邪，寒热并用，所以一般均用于疾病之正虚邪实者。久痢患者，阴阳两伤，其正气已虚；里急后重，下痢脓血，则湿热仍盛。因此，对于久痢患者来说，在治疗上常须扶正祛邪同进，寒热平调，温清并行，才能不致于顾此失彼，取得较好的治疗效果。乌梅丸的作用，已如上述，扶正祛邪，寒热平调，所以乌梅丸是治久痢的常用方，对于慢性痢疾及慢性结肠炎，均有一定的治疗效果。
用乌梅丸治久痢，吴氏是尊重的，否则他就不会在此提出乌梅丸治久痢的问题，但是吴氏又认为：“然久痢之证不一，亦非可一概用之者也”。这是吴氏的经验之谈，值得我们注意。作者经验认为：乌梅丸用治久痢，以久痢伤阳，症属寒湿，湿郁化热，寒热错杂者，效果较好，不宜用于久痢伤阴，湿热内蕴患者、非属寒湿化热、寒热错杂之久痢患者，仍须从其它治疗久痢方法辨证论治。
七十三、休息痢经年不愈，下焦阴阳皆虚，不能收摄，少腹气结，有似症瘕，参芍汤主之。
休息痢者、或作或止，止而复作，故名休息，古称难治。所以然者，正气尚旺之人，即受暑、湿、水、谷、血、食之邪太重，必日数十行，而为胀、为痛、为里急后重等证，必不或作或辍也。其成休息证者，大抵有二，皆以正虚之故。一则正虚留邪在络，至其年月日时复发，而见积滞腹痛之实证者，可遵仲景凡病至其年月日时复发者当下之例，而用少少温下法，兼通络脉，以去其隐伏之邪；或丸药缓攻，俟积尽而即补之；或攻补兼施，中下并治，此
虚中
之实证也。一则纯然虚证，以痢久滑泄太过，下焦阴阳两伤，气结似乎癥瘕，而实非癥瘕，舍温补其何从！故以参、苓、炙草守补中焦，参、附固下焦之阳，白芍、五味收三阴之阴，而以少阴为主，盖肾司二便也。汤名参芍者，取阴阳兼固之义也。
参芍汤方(辛甘为阳酸甘化阴复法)
人参 白芍 附子 茯苓 炙甘草 五味子
〔讲解〕
本条是讲休息痢的治疗。
“休息痢”指痢疾症状时作时止，或止而复作，故称“休息”。本条系指痢久年不愈而滑泄太过，下焦阴阳两虚，肾虚气化收摄无权，故有滑泄不禁，少腹气结不散而似块状之证，治以温补阳气、收摄阴气，用参芍汤。
参芍汤的功用，吴注甚详，兹不再述。
关于久痢的治疗，前已述及，久痢伤阳者补阳，久痢伤阴者救阴，久痢阴阳两伤者，阴阳两补，参芍汤亦系阴阳气血双补方剂，故运用于久痢之阴阳两虚者。
七十四、噤口痢，热气上冲，肠中逆阻似闭，腹痛在下尤甚者，白头翁汤主之。
此噤口痢之实证，而偏于热重之方也。
白头翁汤(方注见前)
七十五、噤口痢，左脉细数，右手脉弦，干呕腹痛，里急后重，积下不爽，加减泻心汤主之。
此亦噤口痢之实证，而偏于湿热太重者也。脉细数，温热著里之象；右手弦者，木入土中之象也。故以泻心去守中之品，而补以运之，辛以开之，苦以降之；加银花之败热毒，查炭之克血积，木香之通气积，白芍以收阴气，更能于土中拔木也。
加减泻心汤方(苦辛寒法)
川连 黄芩 干姜 银花 查炭 白芍 木香汁
七十六、噤口痢，呕恶不饥，积少痛缓，形衰脉弦，舌白不渴，加味参苓白术散主之。
此噤口痢邪少虚多，治中焦之法也。积少痛缓，则知邪少；舌白者无热；形衰不渴，不饥不食，则知胃关欲闭矣；脉弦者，《金匮》谓：弦则为减，盖谓阴精阳气倶不足也。《
灵枢
》谓：诸小脉者，阴阳形气俱不足，勿取以鍼，调以甘药也。仲景实本于此而作建中汤，治诸虚不足，为一切虚劳之祖方。
李东垣
又从此化出补中益气、升阳益气、清暑益气等汤，皆甘温除大热法，究不若建中之纯，盖建中以德胜，而补中以才胜者也。调以甘药者，十二经皆秉气于胃，胃复则十二经之诸虚不足，皆可复也。叶氏治虚多脉弦之噤口痢，仿古之参苓白术散而加之者，亦同诸虚不足调以甘药之义，又从仲景、东垣两法化出，而以急复胃气为要者也。
加味参苓白术散方(本方甘淡微苦法，加则辛甘化阳，芳香悦脾，微辛以通，微苦以降也)
人参二钱 白术(炒焦)一钱五分 茯苓一钱五分 扁豆(炒)二钱 薏仁一钱五分 桔梗一钱 砂仁(炒)七分 炮姜一钱 肉豆蔻一钱 炙甘草五分
共为极细末，每服一钱五分，香粳米汤调服，日二次。
〔方论〕参苓白术散原方，兼治脾胃，而以胃为主者也，其功但止土虚无邪之泄泻而已。此方则通宣三焦，提上焦，濇下焦，而以醒中焦为要者也。参、苓、白术加炙草，则成四君矣。按四君以参、苓为胃中通药，胃者腑也，腑以通为补也；白术、炙草，为脾经守药，脾者脏也，脏以守为补也。茯苓淡渗，下达膀胱，为通中之通；人参甘苦，益肺胃之气，为通中之守；白术苦能渗湿，为守中之通；甘草纯甘，不兼他味，又为守中之守也，合四君为脾胃两补之方。加扁豆、薏仁以补肺胃之体，炮姜以补脾肾之用；桔梗从上焦开提清气，砂仁、肉蔻从下焦固涩浊气，二物皆芳香能濇滑脱，而又能通下焦之郁滞，兼醒脾阳也。为末，取其留中也；引以香粳米，亦以其芳香悦土，以胃所喜为补也。上下斡旋，无非冀胃气渐醒，可以转危为安也。
七十七、噤口痢，胃关不开，由于肾关不开者，肉苁蓉汤主之。
此噤口痢邪少虚多，治下焦之法也。盖噤口日久，有责在胃者，上条是也；亦有由于肾关不开，而胃关愈闭者，则当以下焦为主。方之重用苁蓉者，以苁蓉感马精而生，精血所生之草而有肉者也。马为火畜，精为水阴，禀少阴水火之气而归于太阴坤土之药，其性温润平和，有从容之意，故得从容之名，补下焦阳中之阴有殊功。《本经》称其强阴益精，消癥瘕，强阴者，火气也，益精者，水气也，癥瘕乃气血积聚有形之邪，水火既济，中土气盛，而积聚自消。兹以噤口痢阴阳俱损，水土两伤，而又滞下之积聚未清，苁蓉乃确当之品也；佐以附子补阴中之阳，人参、干姜补土，当归、白芍补肝肾，芍用桂制者，恐其呆滞，且束入少阴血分也。
肉苁蓉汤(辛甘法)
肉苁蓉(泡淡)一两 附子二钱 人参二钱 干姜炭二钱 当归二钱 白芍(肉桂汤浸炒)三钱
水八杯，煮取三杯，分三次缓缓服，胃稍开，再作服。
〔讲解〕
以上四条是论述“噤口痢”各种不同的证候、病机及治疗方法。
“噤口痢”是痢疾中的一个病型，属于痢疾中的急重症。
噤口痢的临床特点是：无食欲，不能进食或食入则吐。《
医宗必读
》谓：“噤口乃食不得入，到口即吐，有邪在上膈，火气冲逆者，……有阳气不足，宿食未消者……有肝气呕吐者……有水饮停聚者……有积秽在下、恶气熏蒸者……”。痢而能食，为湿热之邪仅在肠而未侵犯胃，痢而不能食或食入则吐，则湿热之邪已经影响全身，不论其影响途径为何，均是病情严重的征兆。
噤口痢在临床上亦分虚实。一般来说，初痢合并噤口者多实。久痢合并噤口者多虚。实者治以清热利湿，通里攻下；虚者则应重点补虚。以上四条，即按由实到虚的次序，分条论述噤口痢的治疗，并附方示范。
七十四条是谈噤口痢的实证。本证多在痢疾初起，临床上多有发热，或自觉有热气上冲、腹痛、腹胀、大便不通畅，泻出物有脓血或粘液，但泻出物量不多，不欲饮食或食入则吐，这种情况属于湿热邪毒在里，必须清热利湿攻里通下，一般可用白头翁汤，邪盛者可以在本方中再加生大黄。所以原文谓：“噤口痢，热气上冲，肠中逆阻似闭，腹痛在下尤甚者，白头翁汤主之”。原注谓：“此噤口痢之实证而偏于热重之方也”。
七十五条是指噤口痢实证中之稍缓者。本证多在痢疾初起，有的也可能在痢疾中期，证状上有发热或不发热，干呕噁心较重，不欲饮食，腹泻，里急后重，大便脓血，一般多属湿热内蕴，气滞血逆，因此治法以清热利湿，调气行血。一般用芍药汤、香连丸、黄芩汤之类，这是治痢常法及通用方。加减泻心汤是前述常用方基础之上的新组合，有上述三方复方之意而有加减，方论见原注，痢疾之合并噤口者，可以用本方，痢疾之不合倂噤口，能食者，也可用本方。
七十六条是指噤口痢之虚证。本证多在痢疾中期或后期，亦即多在久痢中出现，这种病人一般痢疾症状并不十分急重，这也就是原文中所谓的，“积少痛缓”，衰弱外观，“形衰脉弦”，不发热，可有噁心呕吐，不欲饮食，多属久痢脾胃虚弱，因此治法以健脾和胃，参苓白术散为健脾和胃常用方。加味参苓白术散，即参苓白术散加炮姜、肉豆蔻，去山药、陈皮、莲子肉、大枣，则本方更有温胃作用，因此，运用于久痢脾胃虚弱呕噁不欲食者。
七十七条也是谈噤口痢之虚证。前条是谈噤口痢之属于久痢脾胃虚弱者，所以治宜健脾温胃，本条是谈脾胃虚弱，呕噁不欲食。其原因是由于久痢伤肾，命火不能生土所致者，在治疗上则应温补脾胃，补火生土，这也就是原文所谓的，“噤口痢，胃关不开，由于肾关不开”。原注中所谓的“亦有由于肾关不开，而胃关愈闭者，则当以下焦为主”。本条所述肉苁蓉汤，为温补肝肾兼补脾胃的方剂，所以久痢噤口不食患者之由于肾阳虚衰，脾阳亦继之虚衰所致者，即可使用本方或此一类温补脾肾剂。
以上四条，由于均有不欲饮食或食入则吐，所以均列属噤口痢一类，其实临床上真正称之为噤口痢的多属第一条所列噤口痢之实证、急证。后三条，一般不一定称“噤口痢”，但由于痢疾而不能食或食入则吐，一般均示预后不良，因此亦列入“噤口痢”范围，以示严重。
〔临证意义〕
以上自五十五条至七十七条均是论述下焦湿温，其中主要内容又是论久疟、久痢的病因，病机、治则、治法。虽然本书主要是论温病，并非疟痢专书，语焉不详，但由于疟痢均属每年夏秋间季节性疾病，均属外感夏秋时邪所致的疾病，所以可以据此举一反三，类及他病，这也就是吴氏原注中所谓的“本论原为温暑而设，附录数条于湿温门中者，以见疟痢之源，起于暑湿，俾学者识得源头，使杂证有所统属，粗具规模而已”。因此对于一切外感暑湿之病，均可以此为法，这也就是凡属外感暑湿之证，均应分清其暑湿之间的关系，热多于湿者，属于暑温范围，可按外感
温热论
治，湿多于热，则属于湿温范围，则应按湿温论治。由于湿为阴邪，用药宜刚，湿与温合，又必须刚柔并用，寒热平调。下焦湿温，由于病至下焦，湿邪深入而正气已虚，因此又必须考虑到正虚邪实，寒热错杂的复杂局面而在治疗上又必须注意到标本缓急，或扶正，或祛邪，或扶正祛邪同进。这是中医理论在临床实践中的具体运用，其临证意义十分重大，读者如能细读下焦湿温中有关内容，当应有所体会。
附录病例二则，以见本节所述内容在临床中的指导作用。
例一：方某，男，21岁。
患者三年来，反复寒热往来，定时而作，医诊疟疾，与服抗疟药物，疟疾可以在服药后立即停止发作，但时作时止，停药即发，以后医者嘱长期服用抗疟药，但服药期间，形赢色败，头发半白，头晕耳鸣，虚弱不堪，以后患者偶见当时名医张简斋老先生，嘱停服抗疟药物，改用单方黄芪二两，狗肉一斤，炖汤。每周服一次，连服二次。患者遵命如法，自服用本方之日起，即第一次服用本方以后，至今四十余年，未再发过疟疾，而且健康很快恢复，白发转黑，至今健康。
例二，郑某，男，7岁。
患者近一年来，经常腹泻，其父母系西医大夫。每腹泻发作，辄与抗菌素治疗，服药后腹泻可以转正常，但反复发作，饮食稍有不慎，腹泻即作。最近一周来，因伤食又出现腹泻，服抗菌素无效，请我治疗。就诊时，患儿形瘦色败，脉沉细数。余曰：此久痢也，当温补脾胃佐以清热燥湿之品，予连理汤，即理中汤加黄连。患儿服药后，一药痢止，以后再服健脾之剂数剂，腹泻即再未发作。至今患儿已二十余岁，身体健康。
上述病例，一为久疟、一为久痢患者，在治疗上按照本篇所述原则进行治疗，效如桴鼓，于此说明上述理论在实际临床中的重大指导作用。
秋燥
七十八、燥久伤及肝肾之阴，上盛下虚，昼凉夜热，或干咳，或不咳，甚则痉厥者，三甲复脉汤主之，定风珠亦主之，专翕大生膏亦主之。
肾主五液而恶燥，或由外感邪气久羁而伤及肾阴，或不由外感而内伤致燥，均以培养津液为主。肝木全赖肾水滋养，肾水枯竭，肝断不能独治，所谓乙癸同源，故肝肾并称也。三方由浅入深，定风浓于复脉，皆用汤，从急治。专翕取乾坤之静，多用血肉之品，熬膏为丸，从缓治。盖下焦深远，草木无情，故用有情缓治。再暴虚易复者，则用二汤；久虚难复者，则用专翕。专翕之妙，以下焦丧失皆腥臭脂膏，即以腥臭脂膏补之，较之丹溪之知柏地黄，云治雷龙之火而安肾燥，明眼自能辨之。盖凡甘能补，凡苦能泻，独不知苦先入心，其化以燥乎！再雷龙不能以刚药直折也，肾水足则静，自能安其专翕之性；肾水亏则动而躁，因燥而躁也。善安雷龙者，莫如专翕，观者察之。
三甲复脉汤、定风珠(并见前)
专翕大生膏(酸甘鹹法)
人参二斤(无力者以制洋参代之) 茯苓二斤 龟板(另熬胶)一斤 乌骨鸡一对 鳖甲一斤(另熬胶) 牡蛎一斤 鲍鱼二斤 海参二斤 白芍二斤 五味子半斤 麦冬二斤(不去心) 羊腰子八对 猪脊髓一斤 鸡子黄二十圆 阿胶二斤 莲子二斤 芡实三斤 熟地黄三斤 沙苑蒺藜一斤 白蜜一斤 枸杞子(炒黑)一斤
右药分四铜锅(忌铁器，搅用铜勺)，以有情归有情者二，无情归无情者二，文火细炼三昼夜，去渣；再熬六昼夜；陆续合为一锅，煎炼成膏，末下三胶，合蜜和匀，以方中有粉无汁之茯苓、白芍、莲子、芡实为细末，合膏为丸。每服二钱，渐加至三钱，日三服，约一日一两，期年为度。每殒胎必三月，肝虚而热者，加天冬一斤，桑寄生一斤，同熬膏，再加鹿茸二十四两为末(本方以阴生于八，成于七，故用三七二十一之奇方，守阴也。加方用阳生于七，成于八，三八二十四之偶方，以生胎之阳也。古法通方多用偶，守法多用奇，阴阳互也)。
〔讲解〕
本条是讲燥邪伤及肝肾之阴的证治。
“下焦秋燥”，即外感燥邪，流连未愈，“燥邪”由上焦而至中焦，而至下焦，致使肝肾受损而在临床上出现肝肾不足、气阴两虚的症状和体征者。
关于“秋燥”的全面认识，本书在上焦篇已经详细论述，特别是在上焦篇秋燥部分所附《补秋燥胜气论》中，已对上中下三焦之秋燥胜气部分作了全面的论述，同时也提出了三焦秋燥胜气为病的具体治疗方药。秋燥复气部分，则分列在本书上、中、下三焦温病有关秋燥门内。因此读者在学习秋燥部分时，除了阅读本书原列秋燥部分外，更必须同时阅读《补秋燥胜气论》部分，始得其全。
本条讲的是秋燥复气部分之深入下焦者。秋燥复气即火热之气，外感秋燥复气即外感火热之气，火热可以伤阴耗液，至下焦时，所伤者为肝肾之阴，阴虚则阳盛，因此下焦秋燥复气为病的病机及临床表现主要就是“阴虚液脱”，“下虚上盛”，这也就是本条原文中所谓的“燥火伤及肝肾之阴，上盛下虚”。
“阴虚液脱，上盛下虚”，是下焦温病温热类疾病中的共同特点，因而在临床表现上也基本相同。本条原文所列症状如：“昼凉夜热，或干咳，或不咳，甚则痉厥”，仅属举例，实则前述下焦温病中温热类疾病的各种临床表现，下焦秋燥中均可出现，有关下焦温病中温热类疾病的各种临床表现，读者可以参看前章，此处不再重列。
由于秋燥复气致病之下焦秋燥，与下焦温病中之温热类疾病属于一类，因此在治疗方
法上
也基本相同，所以原文谓，“三甲复脉汤主之，定风珠亦主之”。质言之，即“复脉辈”均可使用。
对于秋燥复气深入下焦的治疗，除复脉辈外，本条提出了“专翕大生膏”一方，本方药物组成、制法、服法、均见原文。分析原方，基本上由两大类组成，一类是动物性营养食物，这也就是吴氏原注中所谓的“血肉有情之品”，方中龟板、乌骨鸡、鲍鱼、鳖甲、海参、羊腰子、猪脊髓、鸡子黄等，均属此类，一类是植物性营养食物，这也就是吴氏在原注中所谓的“草木无情之品”，方中莲子、芡实、白蜜均属此类。综合全方，实为饮食营养调理，因此本方适用于一切慢性病的病后调理。吴氏之所以最后提出本方者，实即以本方作为一切温病后期饮食营养调理方剂以求逐渐恢复。吴氏在本条原注中谓，“专翕取乾坤之静，多用血肉之品，熬膏为丸，从缓治，盖下焦深远，草木无情，故用有情缓治……久虚难复者，则用专翕”，其义甚明。
小结
一、本篇较全面地论述了下焦温病的病因和病机。在病因方面，认为下焦温病的发生，或由传变而来，如原文所谓：“邪在阳明久羁,热邪深入”;或由于治疗上的不当，如原文所谓：“温病误表，津液被劫”，“温病误用升散”。在病机方面，认为下焦温病，其不兼湿，属于温热类疾病者，病在肝肾，症属虚热，如原文所谓：“热邪深入，或在少阴或在厥阴”，“少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽”。其兼湿属于湿温或寒湿类疾病者，病在肝肾或病在脾胃，或在三焦，症属湿热内蕴或寒湿交搏，正虚邪实。如原文所谓：“湿之为物也，其流于下焦，与少阴癸水合”，“湿温久羁，三焦㳽漫”。
二、本篇较全面地论述了下焦温病的诊断和治疗。在诊断方面，本篇仍承上焦及中焦篇，将下焦温病分为不兼湿与兼湿两大类，其不兼湿者，统属温热。其兼湿者又分为热湿或寒湿两大类。在治疗上其属于温热者，以育阴潜阳为主法；其属于热湿，亦即属于湿温者，以滋肾清热燥湿为主法；其属于寒湿者，以温补脾肾、淡渗利湿为主法。
三、本篇较全面地提出了温病病后的饮食调理及药物调理，认为温病病后的饮食及药物调理原则上以养阴生津为主，具体提出了牛乳饮、五汁饮、益胃汤、专翕大生膏等方剂，但同时又指出了不能拘于养阴生津之一个方面，仍应根据患者病前体质及病后情况，具体情况具体处理。
四、本篇在下焦湿温部分，具体提出了“久疟”、“久痢”的诊断和治疗问题，并以疟痢为例，提示了一切杂病在晚期治疗中的复杂性以及在治疗上区分标本缓急先后的必要性。
复习思考题
1、下焦温病的定义、病因、病机、证候分类、治则、治法及其代表方剂。
2、温病病后的饮食调理及药物调理。
3、“湿”的定义。何谓“热湿”？何谓“寒湿”？其间有无内在联系？疟痢何以属于湿温一类疾病？
4、“专翕大生膏”一方，原书未说禁忌证。请你就学完本书后的理解，提出本方的禁忌证或非适应证。
5、何谓“战汗”？战汗时，如何处理？其依据是什么？